精神分裂癥

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什么是精神分裂癥？

發(fā)病病因和發(fā)病機制

神經(jīng)生物學(xué)因素①神經(jīng)生化研究顯示，患者存在有多種神經(jīng)遞質(zhì)功能異常，主要涉及多巴胺、5-羥色胺、谷氨酸。中樞多巴胺水平增高，功能亢進，傳統(tǒng)抗精神病藥均為中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺受體的阻滯劑。中樞5-羥色胺水平異常，新型抗精神病藥除了對多巴胺受體有拮抗作用外，還對5-羥色胺受體有拮抗作用。中樞谷氨酸水平低下，功能不足。②神經(jīng)解剖和神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，患者顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)存在腦組織萎縮，腦室擴大和溝回增寬。③母孕期病毒感染，圍產(chǎn)期并發(fā)癥，幼年的不良應(yīng)激和軀體疾病，與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷有關(guān)，在精神分裂癥發(fā)病中有一定影響。
遺傳學(xué)因素大樣本人群遺傳流行病學(xué)調(diào)查顯示，患者親屬中的患病率高于一般人群數(shù)倍，血緣關(guān)系越近，患病率越高。分子遺傳學(xué)研究提示了與精神分裂癥有關(guān)的易感基因位。目前普遍認為，精神分裂癥可能是多基因遺傳，發(fā)病是由若干基因的疊加作用所致。
社會心理學(xué)因素不良的生活事件、經(jīng)濟狀況、病前性格等社會心理學(xué)因素，在精神分裂癥發(fā)病中可能起到了誘發(fā)和促進作用。
精神分裂癥的病因尚末完全闡明，目前可以確定的一些影響因素，對疾病沒有明確的因果關(guān)系。目前較公認的觀點是，易感素質(zhì)和外部不良因素通過內(nèi)在生物學(xué)因素共同作用而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。[1]

疾病分類

按照中國精神障礙分類與診斷標準第三版（CCMD—3），根據(jù)占主導(dǎo)地位的臨床表現(xiàn)分為：偏執(zhí)型分裂癥，青春型分裂癥，緊張型分裂癥，單純型分裂癥，末定型分裂癥；根據(jù)所處疾病的病期和預(yù)后分為：精神分裂癥后抑郁，精神分裂癥緩解期，精神分裂癥殘留期，慢性精神分裂癥，精神分裂癥衰退期。[2]

臨床表現(xiàn)

精神分裂癥的表現(xiàn)涉及多個方面，會有各種各樣不同的表現(xiàn)，但每一位患者的表現(xiàn)僅是其中的個別癥狀，并不是要具備所有的癥狀。如何根據(jù)表現(xiàn)進行診斷，祥見疾病診斷。
疾病早期癥狀大部分病人屬慢性起病，工作的積極性和工作能力下降、學(xué)生學(xué)習(xí)成績下降，對人冷淡，與人疏遠，對外界事物不感興趣，對家人不知關(guān)心照顧，生活懶散，敏感多疑，性格改變等。部分病人可有失眠、頭痛、頭暈、無力、情緒不穩(wěn)等不適感及神經(jīng)病癥狀。部分病例可急劇起病，臨床上多表現(xiàn)為突然興奮、沖動，言語凌亂，行為紊亂，片斷幻覺和妄想。
思維聯(lián)想障礙表現(xiàn)為思維聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性，是精神分裂癥最具有特征性的癥狀。
患者整段的談話或?qū)懽鲀?nèi)容缺乏邏輯性，敘述不很切題，不能圍繞談話的中心思想明確表達意義，與其交談有十分困難的感覺，使人感到迷惑不解（思維松馳）。語句之間缺乏聯(lián)系，言語凌亂（思維破裂）。
患者在說話時聯(lián)想突然中斷，腦內(nèi)一片空白，之后轉(zhuǎn)換為新的話題（思維中斷）。同時感到思維被抽走（思維被奪）。在腦中突然涌現(xiàn)一連串的聯(lián)想（思維云集或強制性思維）。有時感到腦子里的想法不是自己的，是外界強加的，是別人借自己的腦子思考問題（思維插入）。上述情況下患者伴有明顯不自主感，不受自己控制。
患者在思考時感到自己的思想同時變成了言語聲，自己和他人都能聽到（思維化聲）。自己的想法被擴散出去，所有人都知道（思維擴散）。）
患者的邏輯推理過程離奇古怪，荒謬離奇（邏輯倒錯）。將一些普通的詞句、動作、符號賦予特殊的意義，除患者外旁人無法理解（病理性象征性思維）。創(chuàng)造字、詞或符號，并賦予特殊的意義（語詞新作）。
慢性患者和以陰性癥狀為主的患者，語量少，言語簡單，言語內(nèi)容貧乏，缺乏主動言語（思維貧乏）。思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏構(gòu)成了精神分裂癥的陰性癥狀群
思維內(nèi)容障礙主要表現(xiàn)為妄想。妄想是一種病理性的歪曲信念，這種信念與客觀事實、所受教育水平、文化背景等不相符合，甚至荒謬離奇，但患者確堅信不疑，無法被說服，也不能親身的經(jīng)歷加以糾正。
妄想是精神分裂癥最常見的癥狀之一，可出現(xiàn)各種妄想，部分病人妄想非常突出。在疾病初期，患者對某些明顯不合理的想法可能將信將疑，隨著病情的發(fā)展，與病態(tài)的信念融為一體，自己不能識別。
關(guān)系妄想、被害妄想是最多見的妄想，患者感到自己受到威脅，無根據(jù)地認為有人想陷害、破壞、謀害自己，進行跟蹤、監(jiān)視等（被害妄想）?；颊吒械街車l(fā)生的事都與自己有關(guān)，是針對自己的，認為周圍的人都在說他、議論他（關(guān)系妄想）?；颊吒械阶约旱乃季S、情感、行為及軀體運動受外人或外界某種力量控制，不受自己的控制（被動體驗，被控制感，影響妄想）。認為自己的想法和所做的事別人就都已知道（內(nèi)心被洞悉感）。認為自己的父母不是親生父母（非系統(tǒng)妄想）。堅信某異性對自己產(chǎn)生了愛情（鐘情妄想）。堅信愛人對自己不忠，另有外遇（嫉妒妄想）。無根據(jù)地夸大自己的能力、地位、財富（夸大妄想）。突然發(fā)生，與患者的經(jīng)歷、現(xiàn)實環(huán)境無關(guān)的病理性信念（原發(fā)性妄想）?；颊咄蝗粚φ５闹X體驗產(chǎn)生妄想（妄想知覺）。
幻覺幻覺指在客觀現(xiàn)實中并不存在某種事物的情況下，患者卻感知到他的存在，是精神分裂癥的常見癥狀。
最常見的幻覺為幻聽，周圍沒有人說話，患者卻聽到有說話聲。以言語性幻聽多見，內(nèi)容為評論性、爭論性、命令性或思維鳴響（患者想到什么，就有一個聲音講出他所想的內(nèi)容）是具有特征性意義的幻聽，較持續(xù)存在的言語性幻聽也具有診斷價值。
其它類型的幻覺有視幻覺、觸幻覺、味幻覺、嗅幻覺、內(nèi)臟幻覺等。
情感障礙患者對周圍事物情感反應(yīng)缺失，早期為細致的情感缺失，如對親人的關(guān)心體貼（情感平淡），嚴重時對涉及自身利益的重大事漠不關(guān)心，對一般人都感到煩惱痛苦的事，患者無相應(yīng)的情感反應(yīng)（情感淡漠）。還可表現(xiàn)情感與周圍環(huán)境不協(xié)調(diào)，無原因自笑，很難與患者進行情感溝通。上述癥狀為精神分裂癥特征性癥狀。
意志行為障礙表現(xiàn)孤僻離群、被動退縮、缺乏主動性和積極性，整日無所事事，生活懶散，無高級意向要求（意志減退），工作、學(xué)習(xí)、交往沒有興趣，能力明顯下降，社會功能受損。還可出現(xiàn)愚蠢、幼稚、怪異行為。
較輕時患者表現(xiàn)少語、少動，行為遲緩，嚴重時不吃、不喝、不語、不動，伴肌張力增高（緊張性木僵）。在木僵狀態(tài)時，可以突然出現(xiàn)興奮、沖動、行為雜亂（緊張性興奮）。緊張性木僵和緊張性興奮組成緊張癥狀群緊。
自知力自知力指對自己疾病和表現(xiàn)的認識能力。
患者對幻覺、怪異的想法和行為意識不到是病，患者不能認識到自己精神活動有問題，不能意識到自己的病態(tài)變化，否認有病，無自知力。
臨床類型及表現(xiàn)

疾病診斷

與很多其他科疾病不同，由于精神分裂癥目前病因未完全闡明，至今還沒有確切的實驗室檢查或者化驗結(jié)果支持臨床進行診斷，作為診斷依據(jù)。一些量表的評估和實驗室檢查，可作為醫(yī)生輔助診斷和確定嚴重程度參考，并可作為鑒別診斷的依據(jù)，不能作為確切的診斷依據(jù)。診斷的確定仍然要靠病史，結(jié)合精神癥狀以及病程進展的規(guī)律。
如果沒有明顯原因，表現(xiàn)出上述感知覺、思維、情感、意志行為等多方面障礙，精神活動自身內(nèi)部及與外界環(huán)境不協(xié)調(diào)，持續(xù)一定的時間，對異常的表現(xiàn)沒有認識，要高度懷疑精神疾病的可能。
目前在臨床上常用的診斷分類標準：中國精神疾病分類與診斷標準-第三版（CCMD-3），精神疾病的國際分類法系統(tǒng)（ICD-10），美國分類法系統(tǒng)(DSM-Ⅳ)。
根據(jù)中國精神疾病分類與診斷標準-第三版（CCMD-3），精神分裂癥診斷標準如下：
癥狀標準至少有下列 2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另規(guī)定：
1.反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽；
2.明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；
3.思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；
4.被動、被控制，或被洞悉體驗；
5.原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬的妄想；
6.思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；
7.情感倒錯，或明顯的情感淡漠；
8.緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；
9.明顯的意志減退或缺乏。
嚴重標準自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。
病程標準符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù) 1個月（CCMD-3）,單純型另有規(guī)定。
排除標準排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。
疾病鑒別

疾病治療

治療原則①早發(fā)現(xiàn)，早治療；②藥物治療可以緩解絕大部分癥狀，抗精神病藥物治療應(yīng)作為首選的治療措施，藥物治療應(yīng)作為治療中重要的組成部分；③治療時需足量、足療程，并積極進行全病程治療；④精神分裂癥治療是長期治療，藥物選擇考慮癥狀、副反應(yīng)、個體耐受性，同時考慮經(jīng)濟承受能力和可獲得性；⑤藥物的劑量應(yīng)個體化，并隨不同的治療階段進行調(diào)整；⑥患者會面臨心理和社會問題，是疾病表現(xiàn)的一部分，也是病后的心理應(yīng)激反應(yīng)，通常要進行心理社會的干預(yù)；⑦家庭對患者的治療、康復(fù)起著非常重要的作用，家屬需要了解疾病知識，支持患者治療，幫助選擇正確的治療途徑；⑧精神分裂癥治療是長期治療，患者和家屬一定要掌握疾病的自我管理技能，防止反復(fù)發(fā)作，維持病情的長期穩(wěn)定；⑨患者、家屬、醫(yī)務(wù)工作者建立良好的治療聯(lián)盟，共同應(yīng)對疾病。
藥物治療①藥物治療可以緩解絕大部分癥狀，抗精神病藥物治療應(yīng)作為首選的治療措施；②第二代（非典型）抗精神病藥物，應(yīng)作為一線治療藥物選用，副反應(yīng)相對較小，具有較高的5-羥色胺受體阻斷作用，同時也阻斷多巴胺受體，稱為多巴胺/5-羥色胺拮抗劑。包括利培酮，奧氮平，氯氮平，喹硫平，齊拉西酮，阿立哌唑，帕利哌酮，氨磺必利。氯氮平因其副反應(yīng)大，作為二線藥物使用；③第一代（典型）抗精神病藥物，應(yīng)作為二線治療藥物選用，主要作用機制是腦內(nèi)多巴胺受體的阻斷劑，目前常用種類包括：氯丙嗪，氟哌啶醇，五氟利多，奮乃靜，氟奮乃靜，舒必利；④長效藥物：主要用于維持治療和服藥依從性不好的患者。第一代藥物長效針劑包括氟哌啶醇葵酸酯、氟奮乃靜葵酸酯、哌普嗪棕櫚酸酯，五氟利多為口服氟哌啶醇長效制劑。第二代藥物利培酮、帕利哌酮的長效針劑已在我國應(yīng)用。
治療療程需要全病程治療和全方位治療，持續(xù)的藥物治療和心理社會干預(yù)。①急性期治療：緩解主要癥狀，足量藥物治療，療程至少4-6周；②恢復(fù)期(鞏固期)治療：防止已緩解的癥狀復(fù)發(fā)，使用原有效藥物和劑量繼續(xù)治療，療程至少3-6月；③維持期(康復(fù)期)治療：維持病情穩(wěn)定，防止疾病復(fù)發(fā)，堅持藥物治療，根據(jù)個體病情確定維持藥物劑量，療程不少于2-5年。有許多學(xué)者提出，對于停藥復(fù)發(fā)者，應(yīng)長期維持治療。對于難治性、有嚴重自殺企圖或暴力攻擊行為的患者，建議持續(xù)維持治療。總之，維持治療的劑量和時間應(yīng)個體化，與病期、復(fù)發(fā)史、疾病嚴重程度、緩解程度、環(huán)境、病前性格、既往用藥的劑量和時間等有關(guān)，需綜合考慮。 ④如停藥，需密切觀察病情，如有復(fù)發(fā)先兆，盡早恢復(fù)藥物治療。
心理社會干預(yù)①心理治療：幫助解決患者的心理問題和危機干預(yù)；②技能訓(xùn)練：幫助患者恢復(fù)社會功能和掌握疾病的管理能力；③家庭干預(yù)：建立一個有利于患者疾病治療和康復(fù)的家庭環(huán)境；④社區(qū)服務(wù)：為患者提供各種可能的服務(wù)，使患者能夠適應(yīng)在社區(qū)中的正常生活，促進患者身心的全面康復(fù)。

疾病預(yù)后

如果能夠積極治療，大部分精神癥狀可以得到控制。尤其早發(fā)現(xiàn)，早治療，在藥物治療基礎(chǔ)上接受心理、康復(fù)綜合治療，防止反復(fù)發(fā)作，可以避免或減輕社會功能損害。病程發(fā)展有持續(xù)進行和間歇發(fā)作兩種主要形式。持續(xù)進行者病程不斷發(fā)展，逐漸出現(xiàn)精神衰退，社會功能的缺損。間歇發(fā)作的病程在精神癥狀明顯減退后進入緩解期，處于緩解狀態(tài)的病人，有的患者精神癥狀消失，自知力恢復(fù)，社會功能恢復(fù)；有的患者雖然精神癥狀基本消失，可留下不同程度的個性改變，工作和學(xué)習(xí)能力較病前降低；有可能再次發(fā)作。一般情況下，不經(jīng)積極治療有相當多的精神分裂癥患者預(yù)后不佳。
預(yù)后良好的因素包括：病前性格開朗，社會適應(yīng)能力良好，急性起病，病程短，發(fā)病前存在明顯的心理社會應(yīng)激或軀體疾病，發(fā)病年齡晚，精神分裂癥核心癥狀不典型，且具有鮮明的情感色彩，獲得早期治療，治療效果好，家庭和社會支持系統(tǒng)好，無反復(fù)發(fā)作史，無精神疾病家族史。反之預(yù)后不佳。

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不錯喲！