顱腦損傷——蛛網(wǎng)膜下腔出血
指蛛網(wǎng)膜下腔和軟腦膜上血管破裂出血聚積于蛛網(wǎng)膜下腔。與上述硬腦膜外血腫和硬腦膜下血腫多見(jiàn)于頭部外傷不同的是，蛛網(wǎng)膜下腔出血也容易見(jiàn)于病理性原因，因而常按出血原因不同，將其分為外傷性與非外傷性兩類。非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血將在猝死章中敘述，這里重點(diǎn)介紹外傷性（后）蛛網(wǎng)膜下腔出血（posttraumatic subarachnoid hemorrhage）。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血能見(jiàn)于任何類型的頭部外傷時(shí)，一般文獻(xiàn)認(rèn)為約占外傷性顱內(nèi)出血的６０％以上。除了開(kāi)放性和穿通性外傷時(shí)直接損傷蛛網(wǎng)膜下腔、軟腦膜和腦實(shí)質(zhì)中的血管引起蛛網(wǎng)膜下腔出血外，鈍性外力作用形成的閉合性的頭部外傷，也能由于腦組織在顱內(nèi)做直線加速、直線減速或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，而使蛛網(wǎng)膜下腔血管撕裂出血，或因腦挫裂傷（沖擊傷或?qū)_傷）而出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。此時(shí)，頭部外傷可能不重，僅檢見(jiàn)局部擦傷和挫傷，顱骨無(wú)骨折。尤其是當(dāng)一側(cè)頭面部、耳后或下頜部受鈍力作用時(shí)，能引起腦底蛛網(wǎng)膜下腔的椎動(dòng)脈等及其分支的撕裂出血，并不伴有其他的腦外傷和顱內(nèi)血腫，出血常彌漫性位于腦底部，其形態(tài)與病理性蛛網(wǎng)膜下腔出血相似，常需認(rèn)真鑒別。有時(shí)甚至椎動(dòng)脈顱外部分的撕裂出血也可逆行向上進(jìn)入腦底部。由于腦挫（裂）傷伴發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血，程度可輕可重，其分布多以腦挫裂傷為中心，呈灶性或片狀分布于大腦半球穹窿部或腦葉底部、小腦半球部，兩側(cè)多發(fā)性出血常不對(duì)稱。其他的顱內(nèi)血腫，如硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫有時(shí)也能破入蛛網(wǎng)膜下腔，此時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血與原發(fā)血腫同時(shí)存在。腦室內(nèi)積血也可經(jīng)其與蛛網(wǎng)膜下腔之間的孔隙注入鄰近的蛛網(wǎng)膜下腔。如上所述，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血按出血部位不同，可分為三類：①局灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血,常繼發(fā)于腦挫裂傷或由腦內(nèi)血腫、硬腦膜外及硬腦膜下血腫破潰而來(lái);②彌散性蛛網(wǎng)膜下腔出血,其特點(diǎn)是出血彌散性分布于額葉、頂葉、枕葉及小腦的腦溝內(nèi),呈多發(fā)性片狀或灶狀分布，常伴有腦室出血。據(jù)認(rèn)為是由軟腦膜血管破裂而引起;③彌漫性基底部蛛網(wǎng)膜下腔出血,已如上述，出血分布在腦底部蛛網(wǎng)膜下腔,不僅腦溝,也存在于腦回表面而呈彌漫性,尤其是一些蛛網(wǎng)膜下池內(nèi),如橋池、腳間池、交叉池、小腦延髓池等。出血常較厚而形成血腫狀壓迫腦干。量多時(shí)還能沿兩側(cè)大腦側(cè)裂向大腦表面顳葉、頂葉和額葉的腦溝內(nèi)蔓延，也能見(jiàn)于小腦半球表面或伴有腦室積血。以往對(duì)這類出血未引起足夠重視。
蛛網(wǎng)膜下腔出血可分動(dòng)脈性和靜脈性兩種。無(wú)論哪一種出血,血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi),與蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)原有的腦脊液混合而被稀釋,一般不發(fā)生凝固,在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)擴(kuò)散。故蛛網(wǎng)膜下腔出血多為薄層出血,不形成血腫,有時(shí)僅分布于腦裂和腦溝內(nèi)。但腦底部的彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血,有時(shí)出血較快而量多，可聚積于腦底腦干周圍和小腦與腦干之間形成血腫,壓迫腦干而迅速致死。腦底部的蛛網(wǎng)膜下腔出血也能擴(kuò)散進(jìn)入腦室。
蛛網(wǎng)膜下腔出血量少時(shí)可無(wú)臨床癥狀；如量多時(shí),通常傷者有劇烈頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和昏迷等顱內(nèi)高壓表現(xiàn);腦膜刺激癥表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸部疼痛;腦脊液檢查可檢見(jiàn)血液;如出血急驟并廣泛分布于全腦，或者彌漫性聚積于腦底部,傷者可在頭部外傷后迅速死亡，甚至即時(shí)死。CT掃描見(jiàn)大腦表面、腦裂、腦溝或腦池內(nèi)出血形成的高密度影,一般容易診斷。
法醫(yī)尸體解剖時(shí),肉眼觀察多即能診斷,但要注意的是,有時(shí)腦膜血管的顯著淤血，肉眼看起來(lái)不易與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。蛛網(wǎng)膜下腔出血常常不局限于腦溝內(nèi),而可覆蓋在腦回上,用流水不能將其沖走,此與硬腦膜下腔出血不同。鏡下見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔有血液聚積;如時(shí)間稍久，邊緣可見(jiàn)中性白細(xì)胞浸潤(rùn)和星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增生;再久時(shí),可見(jiàn)出血邊緣有巨噬細(xì)胞,其內(nèi)吞噬有脂質(zhì)和含鐵血黃素,腦膜有成纖維細(xì)胞增生，而蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的紅細(xì)胞則變形膨大或崩解。蛛網(wǎng)膜下腔的漏出性出血僅在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有很少的紅細(xì)胞,除了能見(jiàn)于腦外傷,也能見(jiàn)于缺氧窒息、某些中毒和疾病時(shí)。
外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血與病理性（自發(fā)性）蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別，是法醫(yī)尸檢死因診斷中的難點(diǎn)，有賴于仔細(xì)認(rèn)真的尸體檢驗(yàn)，包括病理組織學(xué)檢查，及與案情、現(xiàn)場(chǎng)情況的綜合性分析。以往有關(guān)文獻(xiàn)中兩者的鑒別點(diǎn)僅適用于腦挫（裂）傷伴發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血，而不能用于上述外傷所致的單純腦底部彌漫性出血與病理性出血的鑒別。因?yàn)檫@種外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血在肉眼檢查上幾乎與病理性蛛網(wǎng)膜下腔出血不能區(qū)別，而且頭部外傷常較輕微，又不伴腦挫（裂）傷等其他重型顱腦損傷。此時(shí)，腦底部血管的仔細(xì)檢查尤為重要。推薦的做法是，在尸檢仔細(xì)取出腦后，用緩緩流水仔細(xì)沖去腦底部的血液或新鮮凝血塊，清楚地暴露腦底動(dòng)脈環(huán)，逐支逐段檢查它們有無(wú)動(dòng)脈瘤、血管畸形或撕裂口，特別注意檢查出血最明顯處的血管。動(dòng)脈瘤一般位于動(dòng)脈分支處，而撕裂則多見(jiàn)于動(dòng)脈主干上。血管畸形肉眼觀見(jiàn)血管異常分布，粗細(xì)不等或成團(tuán)塊狀。在腦底動(dòng)脈內(nèi)注入有色液體，有助于破裂處的發(fā)現(xiàn)。懷疑是顱外部分的椎動(dòng)脈破裂時(shí)，應(yīng)從項(xiàng)部解剖檢查在頸椎橫突孔內(nèi)行走的椎動(dòng)脈段。當(dāng)懷疑是動(dòng)脈瘤或血管畸形破裂出血時(shí)，宜在出血最重處取材連續(xù)切片檢查，以防遺漏。血管畸形有很多類型，且各有特點(diǎn)，應(yīng)參考有關(guān)文獻(xiàn)或請(qǐng)專家鑒定。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)正常就有不少大小不一的動(dòng)靜脈血管，僅憑血管數(shù)量較多和管徑大小不一診斷血管畸形是不夠慎重的。
國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告和實(shí)際案例均發(fā)現(xiàn)飲酒與蛛網(wǎng)膜下腔出血有密切的關(guān)系，過(guò)度飲酒后容易發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，其機(jī)制尚不十分清楚。一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：①過(guò)度飲酒后使血液循環(huán)速度增快,同時(shí)血壓升高;②酒精的作用促使腦血管擴(kuò)張;③酒精中毒者頸項(xiàng)部肌肉松馳,使頸項(xiàng)部肌肉原來(lái)對(duì)頭部的保護(hù)支撐作用降低,故頭部在受到打擊或碰撞后易于發(fā)生過(guò)度前俯、后仰或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。過(guò)度飲酒與蛛網(wǎng)膜下腔出血的關(guān)系,不僅見(jiàn)于外傷性,也見(jiàn)于病理性蛛網(wǎng)膜下腔出血。 |
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