雙相情感障礙

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雙相情感障礙，簡(jiǎn)稱雙相障礙(BD)，是針對(duì)單相情感障礙(重性抑郁)而言。DSM－IV和ICD－10將二者并列為兩種主要心境障礙。單、雙相概念首先由Leonhard(1957)從遺傳學(xué)角度提出，并于1980年納入DSM－III分類體系。

　　顧名思義，雙相兼有心境變高和變低兩極性特點(diǎn)，是心境在正常，高漲(躁狂)，低落(抑郁)之間往返擺動(dòng)。雖有單相躁狂(常歸為雙相之列)，但一般所謂單相一概指的是單相抑郁(重性抑郁)，是心境往返于正常和抑郁之間。

　　和單相抑郁一樣，雙相情感障礙是精神科常見病，多發(fā)病，具有高患病率（0.5％～1.5%)，高復(fù)發(fā)率(90%病人多次復(fù)發(fā))，高致殘率(WHO列為十大致殘疾病)，高死亡率(25％～50%自殺未遂，11％～19%自殺身亡)和高同病率(46%酒依賴，60%藥物依賴)特點(diǎn)。

　　雙相障礙又以臨床癥狀的多樣性(躁狂癥狀，抑郁癥狀及精神病性癥狀)和病程的復(fù)雜多變性著稱，極易和精神分裂癥，重性抑郁混淆，造成漏診和誤診，治療難度也極大。其診斷、分類和防治是現(xiàn)代精神病學(xué)中最復(fù)雜最困惑的疾病。給病人，家庭和社會(huì)都帶來沉重的負(fù)擔(dān)，成為當(dāng)今全球最熱門和最主要的精神衛(wèi)生問題，也是對(duì)精神病學(xué)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。今就雙相障礙分類、診斷和治療簡(jiǎn)述如下。

　　1 分類和診斷

　　早在1978年Angst按躁狂、抑郁癥狀嚴(yán)重程度分為三類：（1）Md(躁狂重，抑郁輕，即今天的BPD1); （2）Dm(抑郁重，輕躁狂，即今天的BPD11); （3）MD(躁狂、抑郁癥狀均重，需住院，也屬于BPD1)。也有分為6種亞型的(表1)，多數(shù)只分為BPD1，BPD11，環(huán)性心境障礙和未定型4種。

　　按發(fā)作頻率可分為快速循環(huán)型(發(fā)作≥4次/年)，超快速循環(huán)型(≥4次/月)。

　　表1 雙相障礙的分型

　　分 型 特 征 DSM-IV診斷

　　BPD I 躁狂＋抑郁 BPD I

　　BPD II 輕躁狂＋抑郁 BPD II

　　BPD III 環(huán)性人格 環(huán)性心境障礙

　　BPD IV 抗抑郁藥誘發(fā)躁狂或輕躁狂 物質(zhì)誘發(fā)心境障礙

　　BPD V 抑郁＋雙相家史 重性抑郁(或假性單相抑郁)

　　BPD VI 躁狂無抑郁發(fā)作(單相躁狂) 未加標(biāo)明心境障礙

　　Klerman G. 1987

　　如果在一次發(fā)作中躁狂和抑郁癥狀共存，即有經(jīng)典躁狂癥狀，又有明顯焦慮、抑郁、心境惡劣，則稱之為混合狀態(tài)(混合性躁狂，心境惡劣性躁狂或易激惹性躁狂)。歷史上有躁狂性木僵，病人呈運(yùn)動(dòng)性遲滯，刻板，緘默，但心境高漲。觀念飄忽的抑郁，病人心境抑郁，但思維加速，有觀念飄忽的描述。多出現(xiàn)在躁狂和抑郁轉(zhuǎn)型或過度期間，往往與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。臨床更常見的是病人興奮多動(dòng)，但心境是低沉而憂郁的，單獨(dú)發(fā)生，自始至終均有此混合癥狀。值得注意的是躁狂時(shí)出現(xiàn)一過性心境低沉十分常見，但混合狀態(tài)最常見于躁狂和抑郁癥狀持續(xù)存在的病例。

　　約10％～20%病人既符合躁狂診斷標(biāo)準(zhǔn)，又出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)精分“一級(jí)癥狀”(如評(píng)論性幻聽，思維影響，被動(dòng)體驗(yàn)等)，按研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診為分裂情感障礙、躁狂型。按DSM－IV被診為躁狂，伴精神病性癥狀。如幻覺妄想與心境高漲一致，被診為躁狂，伴心境協(xié)調(diào)的精神病癥狀。不協(xié)調(diào)的被診為躁狂，伴與心境不協(xié)調(diào)的精神病癥狀。

　　雙相障礙診斷除依據(jù)橫斷面精神癥狀外，縱向病史和家史也頗重要。BPD病人，尤其BPDII病人往往忽視其輕躁狂史。因此，不僅要詳細(xì)詢問病人，最好包括知情人，才有可能揭示是否有過輕躁狂，否則常誤診為重性抑郁。這種鑒別具有極大治療和預(yù)后意義。

　　2 治療

　　如前所述BPD含多種復(fù)雜癥狀，病程又變化無常，除易造成誤診外，也給治療帶來困難。

　　2．1 治療原則和目標(biāo)

　　（1）明確診斷，排除繼發(fā)性障礙，及時(shí)掌握病情變化，調(diào)整治療方案。

　　（2）以心境穩(wěn)定劑(MS)為主，輔以抗精神病藥，抗抑郁藥或BDZ。沒有一種藥能全面有效控制/預(yù)防BPD所有癥狀，多數(shù)病人需聯(lián)合用藥。

　　（3） 以全面、持續(xù)癥狀緩解為目標(biāo)，長(zhǎng)期維持治療是必需的。

　　（4）除急性控制癥狀和防止復(fù)發(fā)外，更應(yīng)力求恢復(fù)社會(huì)功能和提高生活質(zhì)量。

　　（5）強(qiáng)化心理治療，減少心理應(yīng)激因素。

　　（6）難治和病情嚴(yán)重，強(qiáng)烈自殺意念和行為者可優(yōu)選ECT。

　　2．2藥物治療

　　（1）心境穩(wěn)定劑：既往稱抗躁狂藥，對(duì)心境的兩極有雙向調(diào)節(jié)作用，既能急性治療躁狂，也能急性治療抑郁；具有穩(wěn)定心境作用，維持治療可預(yù)防復(fù)發(fā)；不惡化癥狀，不加劇發(fā)作頻率。

　　①鋰鹽:是經(jīng)典抗躁狂藥，有很多對(duì)照研究證實(shí)，對(duì)急性躁狂，抑郁治療和維持治療都有效，對(duì)混合，快速循環(huán)效差，是最常用的MS之一，但毒副作用大，應(yīng)注意藥物監(jiān)測(cè)；

　　②抗癲癇藥：

　　a. 第二代抗癲癇藥：卡馬西平和丙戌酸鹽對(duì)快速循環(huán)和混合躁狂效果優(yōu)于鋰。毒副作用多，有的較嚴(yán)重，如對(duì)肝損害，胰腺炎，粒缺，剝脫性皮炎等；

　　b. 第三代抗癲癇藥：近年來相繼問世并用于精神科臨床，比較看好的有批吡酯(妥泰)，為廣譜高效抗癲癇藥，很多個(gè)案，開放和對(duì)照研究證實(shí)對(duì)躁狂的效果，尤其難治病例。可單用，一般和MS聯(lián)用。突出優(yōu)點(diǎn)是不引起體重增加，甚至可減輕體重。

　　（2）苯二氮卓類：常用勞拉西泮和氯硝西泮，吸收快，可注射，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)。可用于明顯焦慮，激越，攻擊，躁動(dòng)，失眠病人。僅供臨時(shí)短暫使用。

　　（3）抗精神病藥：在引入鋰鹽之前，躁狂治療一直用抗精神病藥，最早用氯丙嗪，以后使用更多的是氟哌啶醇，一度成為抗躁狂首選藥，但錐體外反應(yīng)大是其缺點(diǎn)。

　　上世紀(jì)90年代一批新型抗精神病藥上市，躁狂治療又有了很大進(jìn)展。眾多的新藥中以維思通，奧氮平研究的較多，大量研究結(jié)果證實(shí)對(duì)躁狂有效。據(jù)報(bào)道1999～2001年全球新型抗精神病藥處方中，70%用于包括BPD在內(nèi)的非精神分裂癥病人。這些藥共同特征是相對(duì)傳統(tǒng)抗精神病藥而言EPS少，耐受性好，作用廣譜，療效好。

　　新型抗精神病藥治療BPD有以下優(yōu)點(diǎn)：

　　①比MS更快，能更有效控制急性興奮癥狀；

　　②本身具有心境穩(wěn)定作用，對(duì)躁狂和抑郁都有效，反映在治療精分時(shí)PANSS焦慮抑郁評(píng)分減少，其抗躁狂和抗抑郁作用度認(rèn)為與其D2，5-HT2拮抗藥理作用有關(guān)。有人甚至提出是MS合格的候補(bǔ)藥，至少是MS理想的補(bǔ)充；

　　③耐受性好，毒副反應(yīng)小，有效劑量下EPS少；

　　④可改善認(rèn)知功能；

　　⑤也可用于維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。

　　近年，有關(guān)維思通治療BPD的文獻(xiàn)日益增多，其中不乏大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾p盲對(duì)照研究。研究表明：不論單用或合并MS治療急性躁狂的療效和氟哌啶醇相當(dāng)，明顯優(yōu)于單用MS；耐受性比氟哌啶醇好，起效較快，多數(shù)可在一周內(nèi)起效；對(duì)混合性躁狂、快速循環(huán)、難治性躁狂、分裂情感躁狂型、對(duì)伴或不伴精神病性癥狀的躁狂都有效，表明維思通治療躁狂是其直接的作用，并不取決于其抗精神病作用。

　　維思通治療躁狂的劑量平均為2~4mg/d，常在1周內(nèi)加至有效治療劑量，小劑量有預(yù)防作用。

　　雖然其它幾種非典型抗精神病藥也具有抗躁狂作用，但維思通無過度鎮(zhèn)靜，無抗膽堿能副作用，與MS的藥物相互作用少，價(jià)位較適中。維思通合并心境穩(wěn)定劑治療雙相情感障礙急性躁狂發(fā)作的適應(yīng)證已在全球17個(gè)國(guó)家獲得批準(zhǔn)，2003年美國(guó)FDA批準(zhǔn)了維思通單用或合并MS治療急性躁狂的適應(yīng)證。新型抗精神病藥物在雙相情感障礙中的應(yīng)用無疑將給更多的患者帶來新的希望。

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這個(gè)患病率是指，100人中差不多有一個(gè)雙相障礙嗎