反社會(huì)型人格障礙（antisocial personality disorder）又稱無情型人格障礙（affectionless personality disorder）或社會(huì)性病態(tài)（sociopathy），是對(duì)社會(huì)影響最為嚴(yán)重的類型。患病率在發(fā)達(dá)的國家為4.3-9.4%，我國臺(tái)灣地區(qū)為0.3% 。反社會(huì)型人格障礙的特征是高度攻擊性，缺乏羞慚感，不能從經(jīng)歷中取得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，行為受偶然動(dòng)機(jī)驅(qū)使，社會(huì)適應(yīng)不良等，然而這些均屬相對(duì)的。
“反社會(huì)”一語雖系政治社會(huì)用語，但也從這一側(cè)面突出反映了他們對(duì)社會(huì)的危害，這類人在監(jiān)獄和勞教機(jī)構(gòu)占相當(dāng)大比率（40%-78%），不少是累犯或慣犯，往往因發(fā)生反應(yīng)狀態(tài)而送精神病機(jī)構(gòu)要求醫(yī)學(xué)鑒定。
反社會(huì)人格障礙雖然經(jīng)常發(fā)生違紀(jì)行為，但與一般犯罪是有區(qū)別的，盡管二者對(duì)所犯罪行為均負(fù)有完全責(zé)任能力，司法精神科醫(yī)生和司法工作者應(yīng)區(qū)分反社會(huì)人格犯罪和不法分子作案：①一般犯罪者往往有計(jì)劃和有預(yù)謀地達(dá)成犯罪，反社會(huì)人格多不能；②犯罪者違法目的明顯，反社會(huì)人格多受情感沖動(dòng)支配，犯罪動(dòng)機(jī)較模糊；③犯罪者在他人受害時(shí)作案手法隱蔽和狡詐，企圖逃避罪責(zé)，反社會(huì)人格害人害己，而對(duì)自己的危害尤大；④具有反社會(huì)人格的人較少造成兇殺或其他嚴(yán)重案件以致判處極刑；⑤一般犯罪的人格固然是有缺陷的，但未達(dá)到人格障礙程度，而反社會(huì)人格則在心理活動(dòng)的各個(gè)方面都有沉重的影響，反映在生活的各個(gè)側(cè)面出現(xiàn)持續(xù)和長期的行為障礙。
早期研究（Kallman，1938；Heston，1968）發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者血統(tǒng)親屬中有17%-19%為反社會(huì)人格，但未得到后來研究（Kety等1968；Rosenthal等，Rimmer等，1980）的證實(shí)。
疾病特點(diǎn)
①高度攻擊性
反社會(huì)人格患者具有高度的沖動(dòng)性和攻擊性已眾所周知，然而卻有一些并無攻擊行為。Cleckley（1941）區(qū)分病態(tài)人格為兩類，一類為沖動(dòng)-攻擊型，一類為社會(huì)退縮型。Buydeus-Branchey等（1989）發(fā)現(xiàn)15歲以前有暴力行為的人到成年較之那些15歲以前無此類行為者易于發(fā)生暴力。他們將反社會(huì)人格分為具有攻擊型行為和不具有者兩類，前一類具有終生發(fā)生身體暴力的傾向。
②無羞慚感
認(rèn)為此類人無羞慚感，缺乏與焦慮相關(guān)的自主神經(jīng)反應(yīng)（包括皮膚直流電反應(yīng)）。James等（1983）對(duì)反社會(huì)人格和非人格障礙者各524人進(jìn)行焦慮和抑郁的觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)25%的反社會(huì)人格患者存在焦慮和抑郁，其發(fā)生率與對(duì)照組并無顯著區(qū)別。James等稱謂那些伴有焦慮和抑郁的反社會(huì)人格為“心緒惡劣性精神病態(tài)（dysphoric psychopathy）”,這類人與不伴焦慮的反社會(huì)人格患者比較，表現(xiàn)智力功能困難、存在自殺觀念、易于激惹、伴發(fā)其他神經(jīng)癥特點(diǎn)，住院時(shí)間長，對(duì)治療反應(yīng)不良。他們認(rèn)為伴發(fā)焦慮和抑郁的精神病態(tài)可能代表一種特殊的綜合征。Blackburn建議將精神病態(tài)分為焦慮和非焦慮兩型，前者為繼發(fā)性人格改變；后者為原發(fā)性精神病態(tài)，相當(dāng)于Karpman（1948）的真性精神病態(tài)（true psychopathy）。
③行為無計(jì)劃性
精神病態(tài)患者的行為大多受偶然動(dòng)機(jī)、情緒沖動(dòng)、或本能愿望所驅(qū)使，缺乏計(jì)劃性或預(yù)謀。Arieti（1967）區(qū)分精神病態(tài)為單純型和復(fù)雜型，二型均系自我中心，但單純型的反社會(huì)行為一般缺乏預(yù)謀，而復(fù)雜型精神病態(tài)患者往往在事情發(fā)生前有計(jì)劃，而且可以達(dá)到行為的目的。因此單憑計(jì)劃性有無而確定攻擊行為的性質(zhì)是不適當(dāng)?shù)摹?br />
④社會(huì)適應(yīng)不良
ICD-10（1992）認(rèn)為反社會(huì)人格障礙常因其行為與公認(rèn)的社會(huì)規(guī)范有顯著背離而引人注目。適應(yīng)不良是精神病態(tài)患者的重要特征。由于對(duì)自己的人格缺陷缺乏自知力，不能從經(jīng)驗(yàn)中取得教益，因此本癥是一種持久和牢固的適應(yīng)不良行為的模式。然而，一些學(xué)者曾提出適應(yīng)良好的病例。Henderson(1939)提出創(chuàng)造性精神病態(tài)狀態(tài)，而且舉出2名病例在不同道路上發(fā)揮創(chuàng)造力，但2例彼此之間甚少共同之處。
發(fā)病原因
父母養(yǎng)育方式不僅與父母自身文化、經(jīng)濟(jì)情況等有關(guān),還與另一方的情況,如配偶是否 健在以及家庭婚姻的狀況息息相關(guān)。這進(jìn)一步證實(shí)了家庭微環(huán)境復(fù)雜而微妙地影響著成員間的行為方式。而良性的家庭環(huán)境,父母正性的養(yǎng)育方式對(duì)極具塑造性的未成年人來說,意義無疑更加突出。
發(fā)病機(jī)制
反社會(huì)型人格障礙人群的人格特征明顯偏離正常,通常在個(gè)人生活風(fēng)格和人際關(guān)系方面具有異常的行為模式。常于童年期或青少年期(18歲以前)就出現(xiàn)品行問題,并長期持續(xù)發(fā)展至成年或終生。近年來,反社會(huì)型人格障礙的遺傳學(xué)因素在犯罪學(xué)研究中越來越受到關(guān)注,已發(fā)現(xiàn)人格障礙與某些基因的多態(tài)性或基因突變存在關(guān)聯(lián)。但人的行為改變絕非單一基因變異所致,重視環(huán)境因素,尤其是個(gè)體早期成長生活的家庭環(huán)境,對(duì)于反社會(huì)型人格障礙人群的防治尤具積極意義。
病理生理
動(dòng)物和人體實(shí)驗(yàn)提示，攻擊行為與中樞五羥色胺功能呈負(fù)相關(guān)，即中樞五羥色胺功能不足是攻擊行為的生物學(xué)基礎(chǔ)。有研究認(rèn)為，五羥色胺系統(tǒng)可能是通過五羥色胺1A受體或1B受體來調(diào)節(jié)攻擊行為 。
臨床表現(xiàn)
這類人在幼年往往學(xué)習(xí)成績不良、逃學(xué)、被開除、漫游、反復(fù)飲酒、性放蕩、說謊、破壞公務(wù)、偷竊、違紀(jì)、對(duì)抗長者、攻擊人等表現(xiàn)。成長后情感膚淺而冷酷，脾氣暴躁，自我控制不良，對(duì)人不坦率，缺乏責(zé)任感，與人格格不入；法紀(jì)功能較差，行為受本能欲望、偶然動(dòng)機(jī)和情感沖動(dòng)所驅(qū)使，具有高度的沖動(dòng)性和攻擊性；自私自利，自我評(píng)價(jià)過高，狂熱但不動(dòng)人的行為；對(duì)挫折的耐受力差，遇到失利則推諉于客觀或者提出一些似是而非的理由為自己開脫，或引起反應(yīng)狀態(tài)；缺乏計(jì)劃性和目的性，經(jīng)常更換職務(wù)；缺乏良知，對(duì)自己的人格缺陷缺乏覺知；缺乏悔恨感與羞慚，不能吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；多種形式的犯罪，趨向伴發(fā)藥物或乙醇濫用。
此類人一般不情愿尋求醫(yī)生幫助，因此門診極為少見，他們往往違犯社會(huì)法紀(jì)而被監(jiān)禁或投入勞教。有時(shí)他們被迫來就診，其實(shí)大多表現(xiàn)緊張、抑郁、認(rèn)為周圍對(duì)他歧視、遭人憎恨。這種認(rèn)知和情緒狀態(tài)可遷延下去，甚至到成年（成年后期）違紀(jì)行為減少時(shí)亦如此，他們與家庭、朋友、配偶（女伴）不能保持長久、親密而忠實(shí)的關(guān)系，兩性關(guān)系混亂，經(jīng)常更換婚姻關(guān)系，對(duì)子女不聞不問。
反社會(huì)人格障礙與表演型人格障礙有較多重疊，他們均具有情感膚淺、情緒不穩(wěn)定、高度利己主義等特點(diǎn)（Lion,1980） [5] 。近年來關(guān)于反社會(huì)人格、表演型人格和癔癥三者間關(guān)系引起精神病學(xué)家和人類學(xué)家的關(guān)注。Robins（1966）發(fā)現(xiàn)行為指導(dǎo)所咨詢的反社會(huì)人格女孩到成年時(shí)診斷為癔癥。Guze等（1971）報(bào)告相當(dāng)多的癔癥個(gè)人史中有反社會(huì)行為，其家族中亦有較高的反社會(huì)行為或違紀(jì)者。Guze（1920）注意到婦女癔癥和社會(huì)病態(tài)之間高度相關(guān)。Carethers（1975）提出“精神病態(tài)和癔癥”假說，他認(rèn)為在同樣基礎(chǔ)上，男性發(fā)展為精神病態(tài)，婦女則導(dǎo)致癔癥。Lilonfield（1986）推斷，表演型人格是基礎(chǔ)并起媒介作用，如為男性則發(fā)展為反社會(huì)行為，如為女性則發(fā)展為癔癥（Briquet綜合征）。
診斷和鑒別診斷
反社會(huì)人格障礙的診斷是不難的，受人稱贊的12種診斷標(biāo)準(zhǔn)（Cleckley，1964；Rimmer，1980；Hare，1980；DSM-Ⅲ-R,1980）項(xiàng)目太多，不易掌握。Mccord等（1956）的概括比較簡潔，他指出這類人的特點(diǎn)是違法觀念較差，行為受原始欲望所驅(qū)使，具有高度的沖動(dòng)性和攻擊性，甚少感到羞慚，并且情感是歪曲的等。Ziskind（1982）對(duì)社會(huì)病態(tài)提出5條診斷標(biāo)準(zhǔn)和5條排除指標(biāo)。5項(xiàng)必須的標(biāo)準(zhǔn)是沖動(dòng)性、不負(fù)責(zé)任、情感膚淺、不能從既往經(jīng)驗(yàn)或懲罰中得益和良知的損害；排除指標(biāo)包括5種疾病即精神發(fā)育遲滯、器質(zhì)性腦綜合征或腦損傷、精神分裂癥、情感性精神病和神經(jīng)癥。這一診斷易于掌握，但有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。
由原先的單一治療逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合治療。雖然長期心理治療對(duì)某些類型的反社會(huì)型人格障礙患者有效，其人格特質(zhì)會(huì)改變，但僅僅用心理治療對(duì)于改善反社會(huì)型人格障礙癥狀而言是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。最好整合其他治療方法，心理治療才能發(fā)揮最大的作用。例如Martens認(rèn)為激動(dòng)治療不是一種孤立的心理治療形式，如果與其它心理治療、神經(jīng)反饋或心理藥物治療相結(jié)合，那么它會(huì)更經(jīng)常取得成功。曾經(jīng)有很長一段時(shí)間，治療家們找不到研究來證明藥物治療對(duì)反社會(huì)型人格障礙 患者有直接的治療作用，現(xiàn)在這種格局被打破了。
疾病治療
由原先的單一治療逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合治療。雖然長期心理治療對(duì)某些類型的反社會(huì)型人格障礙患者有效，其人格特質(zhì)會(huì)改變，但僅僅用心理治療對(duì)于改善反社會(huì)型人格障礙癥狀而言是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。最好整合其他治療方法，心理治療才能發(fā)揮最大的作用。例如Martens認(rèn)為激動(dòng)治療不是一種孤立的心理治療形式，如果與其它心理治療、神經(jīng)反饋或心理藥物治療相結(jié)合，那么它會(huì)更經(jīng)常取得成功。曾經(jīng)有很長一段時(shí)間，治療家們找不到研究來證明藥物治療對(duì)反社會(huì)型人格障礙 患者有直接的治療作用，現(xiàn)在這種格局被打破了。
疾病預(yù)后
反社會(huì)人格障礙一旦形成后趨持續(xù)進(jìn)程，在少年后期達(dá)到高潮。隨著年齡增長，一般在成年后期違紀(jì)行為即趨減少，情況有所緩和。
疾病預(yù)防
本研究結(jié)果提示,反社會(huì)人格障礙人群的主要危險(xiǎn)因素有父母的拒絕型養(yǎng)育方式、父親低文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)收入低、單親家庭、父母離異。因此,預(yù)防反社會(huì)人格障礙首先要從孩子的父母和將成為父母的人們做起,全面提高他們的素質(zhì),倡導(dǎo)正確的養(yǎng)育方式,對(duì)孩子多施加正性的情感,多溝通引導(dǎo),使子女在和諧、溫馨的家庭環(huán)境中成長,從而盡量減少人格障礙及犯罪的發(fā)生、發(fā)展。 |
