中醫(yī)中的痛經(jīng)

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痛經(jīng)是指女性正值經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或伴腰骶酸痛，甚至痛厥， 影響正常工作及生活的疾病。痛經(jīng)是臨床常見病，亦稱“經(jīng)行腹痛”。

有關(guān)痛經(jīng)的記載，早見于《金匱要略·婦人雜病脈證治》:“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)月再見者，土瓜根散主之。”指出瘀血內(nèi)阻而致經(jīng)行不暢，少腹脹痛，1個月后周期性再出現(xiàn)的痛經(jīng)特點，并用活血化瘀的土瓜根散治療。《諸病源候論·婦人雜病諸候》首立“月水來腹痛候”，認(rèn)為“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風(fēng)冷之氣，客于胞絡(luò)，損沖任之脈.......其經(jīng)血虛，受風(fēng)冷，故月水將米之際，血?dú)鈩佑陲L(fēng)冷，風(fēng)冷與血?dú)庀鄵簦柿钔匆病保?為研究木病的病因病機(jī)奠定了理論基礎(chǔ)。《婦人大全良方》認(rèn)為痛經(jīng)有因于寒者，有氣郁者，有血結(jié)者，病因不同，治法各異，所創(chuàng)良方溫經(jīng)湯治療實寒有瘀之痛經(jīng)至今常用。《景岳全書·婦人規(guī)》有云:“經(jīng)行腹痛，證有虛實。實者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛。然實痛者，多痛于未行之前，經(jīng)通而痛白減:虛痛者，于既行之后，直去而痛未止，或血去痛益甚。大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實。”詳細(xì)歸納了本病的常見病因，且提出了根據(jù)疼痛時間、性質(zhì)、程度虛實的見解，對后世臨證頗有啟迪。具后《傅青主女科》《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要決》進(jìn)步補(bǔ)充肝郁化火、寒濕、肝腎虧損為患的病因病機(jī)，以及宣郁通經(jīng)湯、溫臍化濕湯、調(diào)肝湯等治療方藥。

本病的臨床特征是伴隨月經(jīng)周期而發(fā)作，表現(xiàn)為小腹疼痛，或伴腰骶酸痛。故本節(jié)所述痛經(jīng)應(yīng)具備此特征。至于異位妊娠破裂、先兆流產(chǎn)，或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等病證導(dǎo)致的下腹痛，均不屬于本病范疇，在診斷痛經(jīng)時應(yīng)進(jìn)行鑒別。

西醫(yī)學(xué)原發(fā)性痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔炎性疾病及宮頸狹窄等引起的繼發(fā)性痛經(jīng)可參照木病辨證治療。

【病因病機(jī)】

痛經(jīng)病因有生活所傷、情志不和、六淫為害，痛經(jīng)的病位在沖任與胞宮，其發(fā)生與沖任、胞宮的周期性坐理變化密切桕關(guān)。病因病機(jī)可概括為“不榮則痛”或“不通則痛”，其證重在明辨虛實寒熱。若素體肝腎虧損，氣血虛弱，經(jīng)期前后，血海由滿盈而溢泄，氣血由盈實驟虛，沖任、胞宮失養(yǎng)，故“不榮則痛”；若由于肝郁氣滯、寒邪凝滯、濕熱郁結(jié)等因素導(dǎo)致的瘀血陽絡(luò)， 客丁胞宮，損傷沖任，氣血運(yùn)行不暢，故“不通而痛”。

1.寒凝血瘀經(jīng)期產(chǎn)后，骨南涉水，感受寒邪，或過食生冷，或遷居寒冷之地，寒邪客于胞宮，血得寒則凝，以致瘀陽沖任，血行失暢。經(jīng)前、經(jīng)期氣血下注沖任，胞脈氣血壅滯不暢， “不通則痛”，發(fā)為痛經(jīng)。

2.氣滯血瘀素性抑郁，憂思郁怒，肝郁氣滯，氣滯血瘀，滯于沖任、胞宮而作痛；若血不循經(jīng)，滯丁胞官，日久成瘀，陽礙氣機(jī)流暢。氣滯與血瘀相互為病，最終導(dǎo)致“經(jīng)水不利”面腹痛發(fā)作。《張氏醫(yī)通·婦人門》云:“經(jīng)行之際......若郁怒則氣逆，氣逆則血滯于腰腿心腹背脅之間，遇經(jīng)行時則癥而加重。”

3.濕熱蘊(yùn)結(jié)素體濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或經(jīng)期、產(chǎn)后調(diào)養(yǎng)不慎，感受濕熱邪氣，與血相搏，流注下焦，蘊(yùn)結(jié)胞中，氣血凝滯，“不通痛”，發(fā)為痛經(jīng)。

4.氣血虛弱脾胃素虛，化源匱乏，或大病久病或失血過多，氣血不足，胞脈空虛，經(jīng)期或行經(jīng)后氣血虧虛益甚，故沖任、胞宮失于濡養(yǎng)而發(fā)病；兼氣虛推動無力，血行遲緩，沖任經(jīng)不利，亦可發(fā)病。正如《景岳全書·婦人規(guī)》云:“兒人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯。”

5.肝腎虧損素虛弱，或房勞多產(chǎn)，或久病耗損，導(dǎo)致肝腎虧虛，精虧血少，水不涵木； 經(jīng)后血海空虛，沖任、胞宮失去濡養(yǎng)，“不榮則痛”發(fā)為痛經(jīng)。如《傅青主女科》中所述:“婦人有少腹疼行經(jīng)之后者，人以為氣血之虛也，誰知是腎氣之潿乎。”

痛經(jīng)發(fā)病因素較為復(fù)雜，而且和互交錯或重復(fù)出現(xiàn)，常非單一因素所致。如腎氣虧虛，精血虧少，血為氣之母，桔血不足，則氣血虛弱；又如素京虛弱，肝腎陰虛，水不涵木，肝氣郁， 氣血不行而發(fā)病。

【診斷】

1.病史既往有經(jīng)行腹痛史；精神過度緊張，經(jīng)期產(chǎn)后冒雨涉水、過食寒涼，或有不潔房事等情況；子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔炎性疾病、宮頸狹窄、宮頸管粘連等病史或婦科于術(shù)史。

2.癥狀 腹痛多發(fā)生在經(jīng)行前1~2天，行經(jīng)第1天達(dá)高峰，疼痛多呈陣發(fā)性、痙攣性，或呈脹痛或伴下墜感。終痛常可放射至腰骶部、肛門、陰道及大腿內(nèi)側(cè)。痛甚者可伴面色蒼白，出冷汗，手足發(fā)涼，惡心嘔吐，甚至昏厥等。也有少數(shù)丁經(jīng)血將凈或經(jīng)凈后1~2天始覺腹痛或腰腹痛者。

3.檢查

(1)婦科檢查 功能性痛經(jīng)者，多無明顯異常。部分患者可見子宮體極度曲屈，或?qū)m頸口狹窄。子宮內(nèi)膜異位癥者多有痛性結(jié)節(jié)，或伴有卵巢囊腫；子官腺肌病者子宮多均勻性增大，或伴有壓痛；盆腔炎性疾病可有子宮或附件壓痛等征象；有婦科手術(shù)史者，多有了宮粘連、 活動受限等。

(2)輔助檢查 盆腔超聲檢查有助于診斷子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔炎性疾病， 排除妊娠、坐殖器腫瘤等。血液檢查，如血常規(guī)自細(xì)胞計數(shù)是否增高，有助于診斷盆控炎性疾病。另外，盆腔MR檢查、腹腔鏡、子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡等檢查有助于明確痛經(jīng)的病因。

【鑒別診斷】

痛經(jīng)與異位妊娠、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、盆腔炎性疾病、急性闌尾炎等疾病鑒別。

【辨證論治】 (一)辨證要點

痛經(jīng)證首先要根據(jù)疼痛發(fā)生的時問、部位、性質(zhì)及疼痛程度，明察病位，分消寒熱，在氣、在血。一般而言，痛在小腹正中，多為胞宮瘀滯；癥在少腹側(cè)或兩側(cè)，病多在肝； 痛連腰骶，病多在腎。經(jīng)前或經(jīng)行之初疼痛者多屬實，月經(jīng)將凈或經(jīng)后疼痛者多屬虛。詳查疼痛的性質(zhì)、程度是木病辨證的重要內(nèi)容，掣痛、絞痛、灼痛、刺痛，疼痛拒按多屬實；隱痛、空痛，按之痛減多屬虛；墜痛虛實兼有；絞痛、冷痛，得熱痛減多屬寒；灼痛，得熱痛期多屬熱。 服甚于痛，時痛時止多屬氣滯；痛甚丁脹，持續(xù)作痛多屬血瘀。

一般而言，本病實證居多，虛證較少，亦有證情復(fù)雜，實中有虛，虛中有實，虛實災(zāi)雜者， 須知常達(dá)變。臨證需結(jié)合月經(jīng)期、量、色、質(zhì)，伴隨癥狀，舌、脈等綜合分析。

(二)治療原則

痛經(jīng)的治療，應(yīng)根據(jù)證候在氣、在血，寒熱、虛實的不同，以止痛為核心，以調(diào)理胞宮、沖任氣血為主，或補(bǔ)氣，或活血，或散寒，或消熱，或補(bǔ)虛，或瀉實。具體治法分兩步:經(jīng)期在調(diào)血止痛以治標(biāo)，及時緩解，控制疼痛；平素辨證求因以治本。標(biāo)本緩急，主次右序，分階段治療。

痛經(jīng)在辨證治療中，應(yīng)適當(dāng)選加和應(yīng)的止痛藥以加強(qiáng)止痛之功。如寒者選加艾啞、小菌香、 肉桂、吳茱英、桂枝；氣滯者選加香附、積殼、川楝子；血瘀者選加三七粉、血竭、莪術(shù)、失笑散；熱者選加牡丹皮、黃芩等。

(三)分型論治

1.寒凝血瘀證

主要證候:經(jīng)前或經(jīng)期，小腹冷痛拒按。得熱痛減，或周期后延，經(jīng)血量少，色略有塊；畏寒肢冷，面色青自；舌暗，苔白，脈沉緊

證候分析:寒客胞宮，血為寒凝，瘀滯沖任，血行不暢，故經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛；寒得熱化，瘀滯暫通，故得熱痛減；寒凝血瘀，沖任失暢，可見周期后延，經(jīng)色暗而有塊；寒邪內(nèi)盛， 阻遏陽氣，故畏寒肢冷，面色白。舌暗，芹門，脈沉緊，均為寒凝血瘀之征。

治法:溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。 方藥:少腹逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)。

少腹逐瘀湯:肉小茴香干姜當(dāng)們川芎赤芍蒲黃五靈脂沒藥延胡索方中肉桂、十姜、小苘香溫經(jīng)散寒；當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)營活血；蒲黃、五脂、沒約、延胡索化瘀止痛。寒散血行，沖任、了宮血?dú)庹{(diào)和流暢，自無疼痛之覽。

若小腹冷痛較甚，加艾葉、吳柴萸散寒止痛；若寒凝氣閉，痛甚而厥，四肢冰涼，冷汗淋漓，加附子、細(xì)辛、巴俄天回陽散寒；若伴肢體酸重不適，苔白膩，或有冒雨，涉水、久居陰濕之地史，乃寒濕為患，應(yīng)酌加蒼術(shù)、茯苓、意苡仁、羌活以健脾除濕。

2.氣滯血瘀證

主要候:經(jīng)前或經(jīng)期，小腹脹痛拒按，月經(jīng)量少，經(jīng)行不暢，色紫暗右，塊下痛減，胸脅、乳房脹痛；舌紫暗，或有瘀，脈弦澀。

證候分析:肝失條達(dá)，沖任氣血郁滯，經(jīng)血不利，“不通則痛”，故經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按；沖任氣滯血瘀，故經(jīng)錄少，經(jīng)行不暢、色暗有塊；塊下氣血暫通，則疼痛減輕；肝郁氣滯， 經(jīng)血不利，故胸脅、乳房脹痛。舌紫暗，或有瘀點，脈弦澀，均是氣滯血瘀之征。

治法:行氣活血，化瘀止痛。 方藥:膈下逐瘀湯(方見閉經(jīng))。

若肝氣夾沖氣犯胃，痛而惡心嘔吐者，加吳柴萸、法半夏、陳皮和胃降逆；小腹墜脹不適或前后陰墜脹不適，加醋柴胡、制香附理氣:郁而化熱，心煩口苦，舌紅咨黃，脈數(shù)者，加梔子、郁金清熱瀉火。

3.濕熱蘊(yùn)結(jié)證

主要證候:經(jīng)前或經(jīng)期，小腹疼痛或脹痛不適，有灼熱感，或痛連腰骶，或平時小腹痛，經(jīng)前加劇，經(jīng)量多或經(jīng)期長，色暗紅，質(zhì)稠或有血塊；平素帶下量多，色黃稠臭穢，或伴低熱， 小便黃赤；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。

證候分析:濕熱蘊(yùn)結(jié)沖任，陽氣血運(yùn)行，經(jīng)前或經(jīng)期氣血下注沖任，加重氣(血壅滯，故見小腹疼痛或脹痛，有灼熱感，痛迕腰骶，或平時小腹痛，經(jīng)前加創(chuàng)；濕熱損傷沖任，迫血妄行，故見經(jīng)量多，或經(jīng)期長；血為熱灼，故色暗紅，質(zhì)稠或有血塊；濕熱下注，傷于帶脈，帶脈失約，故帶下量多，黃稠臭穢；濕熱壅遏下焦，稽留難去，故低熱，小便黃赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)，均為濕熱蘊(yùn)結(jié)之征。

治法:清熱除濕，化瘀止痛。

方藥:清熱調(diào)血湯(《古今醫(yī)鑒》)加車前子、敗醬草、薏苡仁。

清熱調(diào)血湯:黃連牡丹皮生地黃白芍當(dāng)歸川芎紅花桃仁延胡索莪術(shù)香附

方中黃連清熱燥濕；牡丹皮、生地黃、白芍清熱涼血；當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀；延胡索、莪術(shù)、香附行氣活血止痛。加車前子、敗醬草、意苡仁，意在增強(qiáng)原方清熱除濕之功。

若月經(jīng)過多或經(jīng)期延長者，酌加槐花、地榆、馬齒莧以清熱止血；帶下量多者，加黃柏、 桑白皮以清熱除濕。

4.氣血虛弱證

主要證候:經(jīng)期或經(jīng)后，小腹隱痛喜按，月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀；神疲乏力，頭暈心悸，面色蒼白，失眠多夢；舌質(zhì)淡，咨薄，脈細(xì)弱。

證候分析:氣血不足，沖任亦虛，經(jīng)行之后，血海更虛，胞官、沖任失于濡養(yǎng)，故經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱隱作痛，喜按；氣血兩虛，血海未滿而溢，故經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀；氣虛陽不振，故神疲乏力；血虛則無以養(yǎng)心神，榮頭面，故見頭暈心悸，失眠多夢，面色蒼白。舌淡，苔薄。脈細(xì)弱，均是氣血兩虛之征。

治法:益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛。 方藥:圣愈湯(《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》)。 圣愈湯:人參黃芪熟地黃白芍當(dāng)川芎

方中人參、黃芪補(bǔ)牌益氣；熟地黃、自芍、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血和血。氣充血沛，子宮、沖任復(fù)共濡養(yǎng)，自無疼痛之患。

若月經(jīng)夾有血塊者，酌加蒲黃、五靈脂以活血止痛；若伴有經(jīng)行便溏，腹痛嚴(yán)乖者，可去當(dāng)歸，加茯苓、炒術(shù)以健脾止瀉；失眠多夢，心牌虛者，酌加遠(yuǎn)志、合歡皮、夜交藤，以養(yǎng)心安神；若伴畏寒收冷，腰腹冷痛，可加肉桂、小茴香、艾葉散寒止痛。

5.肝腎虧損證

主要證候:經(jīng)期或經(jīng)后，小腹綿綿作痛，喜按，伴腰骶酸痛，月經(jīng)量少，色淡暗，質(zhì)稀:頭暈耳鳴，面色晦，失眠健忘，或伴潮熱；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。

證候分析:腎氣虛損，精血本已不足，經(jīng)期或經(jīng)后，血海更虛，胞宮、沖任失養(yǎng)，故小腹隱隱作痛，喜按，腰骶酸痛；腎虛沖任不足，血海滿溢不多，故經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀；腎精虧虛， 不能上榮頭竅，故頭暈鳴，面色海暗，失眠健忘:腎水虧于下，肝木失養(yǎng)，肝陽亢于上，故可伴潮熱。舌淡紅，脈薄白，脈沉細(xì)，均為肝腎虧損之征。

治法:補(bǔ)養(yǎng)肝腎，調(diào)經(jīng)止痛。 方藥:益腎調(diào)經(jīng)湯(《中醫(yī)婦科治療學(xué)》)。

益腎調(diào)經(jīng)湯:巴戟天杜仲續(xù)斷烏藥艾葉當(dāng)歸熟地黃白芍益母草方中巴載天、杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎壯腰，強(qiáng)筋痛:烏藥溫腎散寒，艾葉溫經(jīng)暖宮:當(dāng)歸1、地黃、白芍滋養(yǎng)血，益母草活血調(diào)經(jīng)。諸藥合用，腎氣實、筋骨堅，陰血充沛，子宮、沖任得以濡煦，則疼痛自止。

【其他療法】 1.中成藥治療

(1)元胡止痛片何次3片，每日3次，口服。適于氣潘血瘀證。 (2)少腹逐瘀膠囊每次3粒，每日3次，口服。適用于寒凝血瘀證。 (3)八珍益母丸每次6g,每口2次，口服:適用下氣血虛弱兼有瘀滯證。 (4)散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊每次3粒，每日3次，口服。適川于血瘀證。

2.針灸治療

(1)實證毫針瀉法，寒邪其者可用艾灸。主穴:三陰交、中極。配穴:寒凝者加歸來、地機(jī)；氣滯者加太沖；腹脹者加天樞、氣海穴；脅痛者加陽陵泉、光明；胸陽者加內(nèi)關(guān)。

(2)虛證毫針補(bǔ)法，可加川灸法。主穴:三陰交、足三里、氣海。配穴:氣血虧虛加牌俞、胃命；肝腎不足加太溪、肝俞、腎俞；頭暈耳鳴加懸鐘。

【臨證要點】

痛經(jīng)表現(xiàn)為周期性小腹部疼痛，診斷時必須排除與妊娠和內(nèi)、外、其他婦科疾病有關(guān)的腹痛疾患。般而言，痛經(jīng)實證居多，虛證較少，但發(fā)病因素較為復(fù)雜，而且相互交錯或重復(fù)出現(xiàn)， 臨床上多有虛實夾雜，因此，臨證之時應(yīng)辨證求因，對證施治。

【預(yù)后與轉(zhuǎn)歸】

中醫(yī)藥治療痛經(jīng)療效良好。功能性痛經(jīng)，經(jīng)及時、有效治療，可以痊愈；屬于器質(zhì)性病變所引起者，需結(jié)合西醫(yī)治療，預(yù)后良好。

【文獻(xiàn)舉要】

《諸病源候論·婦人雜病諸候》:婦人月經(jīng)腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風(fēng)冷之氣， 客于胞絡(luò)，損沖任之脈......其經(jīng)血虛，受風(fēng)冷，故月水將來之際，血?dú)鈩佑陲L(fēng)冷，風(fēng)冷與血?dú)庀鄵簦柿钔匆病?

《婦人大全良方·月水行或不行心腹刺痛方論》:若經(jīng)道不通，繞臍寒疝痛徹，其脈沉緊，此由寒氣客于血室，血凝不行，結(jié)積血為氣所沖，新血與故血相搏，所以發(fā)痛。譬如天寒地凍，水凝成冰。宜溫經(jīng)湯及桂枝桃仁湯、萬病丸。

《景岳全書·婦人規(guī)》:經(jīng)行腹痛，證有虛實。實者或因寒滯，或因血滯，或因氣，或因熱；虛者有因血虛，有因氣虛。然實痛者，多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減；虛痛者，丁既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者為虛，折按拒揉者為實。

《傅青主女科·行經(jīng)后少腹疼痛》:何以虛能作疼哉？蓋腎水一虛，則水不能生木，面肝木必克牌土，木土相爭，則氣必逆，故爾作疼。治法必須以舒肝氣為主，而益之以補(bǔ)腎之味，則水足而肝氣益安，肝氣安而逆氣白順，又何疼痛之有哉？

注:僅供參考學(xué)習(xí)，中醫(yī)博大精深，每個人的用方用藥各有所異，如想嘗試中醫(yī)治療請找有經(jīng)驗的醫(yī)生老師，不可自行用藥。

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