死因的介紹

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一、死因的概念
按照世界衛(wèi)生組織在《國際疾病分類》中的建議，并已為許多國家所承認(rèn)的死因(Cause of death)的概念為：“所有直接導(dǎo)致或間接促進(jìn)死亡的疾病、病情和損傷，以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況。”死因必定是一個(gè)具體的疾病或損傷，或者一種疾病、一種疾病狀態(tài)(如休克、中毒、窒息)。許多情況下，死亡不是單一疾病或損傷的后果，還有一些其他的因素在死亡發(fā)生的不同環(huán)節(jié)上、不同程度的起著作用。一個(gè)法醫(yī)病理工作者的責(zé)任之一，就是對死因進(jìn)行正確的分析和評(píng)價(jià)。

二、死因分類
按照在死亡發(fā)生中的作用和死亡發(fā)生的不同情況，對死因有不同的分類方法。

(一)按照在死亡發(fā)生中的作用不同分類：
1．直接死因(Immediate cause of death或Direct cause of death)
指直接引起死亡的疾病或損傷。它常是疾病、損傷、中毒、窒息所引起的直接致命的并發(fā)癥或繼發(fā)癥。它們可以是一種疾病(如支氣管肺炎、破傷風(fēng)、冠狀動(dòng)脈血栓形成或腦動(dòng)脈栓塞)，也可以是一種病理狀態(tài)(如休克、腦水腫和腦疝形成、敗血癥、膿毒血癥)。總之，直接由它們引起了死亡的過程，直接死因可以是一個(gè)，也可以是幾個(gè)。
2．根本死因 (Underlying cause of death或Proximate cause of death)
指導(dǎo)致上述直接死因的損傷或疾病，即直接死因的啟動(dòng)原因。它不是并發(fā)癥或繼發(fā)癥，包括繼發(fā)的生理功能的紊亂，因而不同于上述直接死因。大多數(shù)根本死因應(yīng)能在國際疾病分類(International Classification of Diseases)中查到。如由于股骨骨折而長期臥床不活動(dòng)繼發(fā)了墜積性(支氣管)肺炎或者肺動(dòng)脈栓塞而死亡。墜積性肺炎或肺動(dòng)脈栓塞是直接死因，股骨骨折是根本死因。根本死因與直接死因間的關(guān)系是一種因果關(guān)系。又如腹部刺創(chuàng)后繼發(fā)化膿性腹膜炎死亡，腹部刺創(chuàng)是根本死因，繼發(fā)的化膿性腹膜炎是直接死因。
有時(shí)在根本死因與直接死因之間還可能有中間介入性原因。如頭部被鈍器打擊致閉合性顱骨骨折，骨折片損傷其下的硬腦膜竇而致硬腦膜外血腫。開顱手術(shù)清除血腫后繼發(fā)感染形成化膿性腦膜腦炎，而長期臥床又繼發(fā)支氣管肺炎而死亡。根本死因頭部鈍器損傷與直接死因支氣管肺炎間有醫(yī)療失誤導(dǎo)致的術(shù)后化膿性腦膜腦炎介入。它們之間形成了一個(gè)因果鏈的關(guān)系。
根本死因與直接死因之間通常都有一個(gè)時(shí)間間隔，可以是幾天、幾個(gè)月、幾年，甚至更長的時(shí)間。
根本死因本身也可導(dǎo)致死亡而沒有直接死因和中介原因。這最常見于重要生命器官的嚴(yán)重?fù)p傷或疾病，如重度腦挫裂傷、腦干損傷、嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、心臟或大血管的破裂、化膿性腦膜腦炎、冠心病、心肌病、心肌炎、肺炎并發(fā)肺膿腫，以及重度中毒、心或腦的電擊等。
3．死亡的誘因(Predisposing cause of death)
指使身體原存在的潛在或處于代償狀態(tài)下的有致死危險(xiǎn)的疾病急性發(fā)作或突然惡化而導(dǎo)致死亡的因素。常見的誘因如過度勞累或用力、輕度外傷或感染、飲酒、吸煙、高熱、寒冷、饑餓。甚至過分的情緒激動(dòng)和精神緊張都可以成為死亡的誘因。其中以輕度外傷在法醫(yī)實(shí)踐中最常見和重要。如頭部的輕微外傷可能誘發(fā)腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形破裂出血，或誘發(fā)冠心病急性發(fā)作而猝死；輕度的腹部外傷可使異常腫大的脾或肝破裂出血而發(fā)生急性失血性休克而致死；胸前區(qū)或上腹部的鈍性暴力打擊誘發(fā)急性神經(jīng)原性心血管衰竭而死亡。這些都是眾所周知的情形。
在誘因作用下發(fā)生的死亡都在誘因作用后很短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生，這是其重要的特征。
4．輔助死因(Contributory cause of death)
也叫促進(jìn)死亡的因素。指促進(jìn)根本死因或直接死因?qū)е滤劳龅囊蛩亍４藭r(shí)導(dǎo)致死亡的死因多是那些條件性死因。這些輔助死因如年齡幼小或過老、營養(yǎng)不良、慢性疾病(如結(jié)核病、糖尿病)、免疫機(jī)能異常等。它們與根本死因和直接死因沒有直接的關(guān)系，只是在死亡的發(fā)生上間接起了促進(jìn)作用。

(二)按在聯(lián)合死因中的地位分類
有時(shí)有一個(gè)以上互不聯(lián)系的損傷或疾病在死亡的發(fā)生上都起了作用，正如上述直接死因有時(shí)也可能不止一個(gè)，即有聯(lián)合死因時(shí)，各個(gè)死因在死亡發(fā)生中的作用一般有主次之分。
1．主要死因(Main cause of death)
指在死亡發(fā)生中起了主要作用的損傷或疾病。如某人在斗毆中被兩人分別刺傷胸部和腹部，2小時(shí)后因急性失血性休克而死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)右肺刺傷伴胸腔積血1000ml；脾臟有小的刺創(chuàng)破裂口，腹腔積血500ml。這兩處刺創(chuàng)在一般情況下單獨(dú)都不致于發(fā)生急性失血性休克，兩者共同作用的結(jié)果導(dǎo)致了休克和死亡的發(fā)生。顯然右胸及右肺的刺創(chuàng)是主要死因。又如某血友病患者，一天夜間開車行駛途中因車禍頭部受傷，約5小時(shí)后被人發(fā)現(xiàn)死在現(xiàn)場車內(nèi)。尸檢見額部有5cm長一條挫裂創(chuàng)，伴額骨骨折及額葉灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦實(shí)質(zhì)無損傷。頭部創(chuàng)口附近有大量血泊，失血約2000ml。其死因是急性失血性休克，血友病的凝血機(jī)制障礙是導(dǎo)致急性大出血的主要原因。因而分析血友病是主要死因。

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2．次要死因(Secondary cause of death)
這是相對主要死因而說的。指在有聯(lián)合死因時(shí)，在死亡的發(fā)生中起次要作用的損傷或疾病。如上面二個(gè)案例中的腹部刺創(chuàng)和頭部損傷。

(三)依損傷或疾病后死亡發(fā)生的機(jī)會(huì)分類
1．絕對死因(Absorlute cause of death)
指在任何情況下對所有人都必然致命的損傷或疾病。如習(xí)慣上稱為絕對致命傷的斷頭、斷頸、頭部爆炸傷或多發(fā)性貫通創(chuàng)、肢體離斷、心臟完全性破裂、大血管橫斷；長時(shí)間的縊頸、勒頸、扼頸或溺水；通過心臟或腦部的強(qiáng)電流電擊；全身被燒或投入熔化的鋼水中；注射大劑量的氰化物、有機(jī)磷農(nóng)藥等劇毒物質(zhì)；吸入高濃度的CO、C02、沙林等有毒氣體；晚期已廣泛轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散的惡性腫瘤、急性大塊透壁性心肌梗死、肺動(dòng)脈栓塞、嚴(yán)重感染晚期引起的多器官功能衰竭等等。
2. 相對死因(Relative cause of death)
又稱條件性死因(Conditional cause of death)。指只有在某些條件存在的情況下才能致死的損傷或疾病。根據(jù)所需的條件不同又分為：
①個(gè)體性死因：由于個(gè)體內(nèi)在的因素，使對一般人來說不足以致死的損傷或疾病導(dǎo)致了死亡。這些損傷或疾病就叫做個(gè)體性死因。所謂個(gè)體內(nèi)在的因素就是上面所說的輔助死因。如某14歲的女中學(xué)生，因故被人在面部打了一耳光，即發(fā)劇烈頭痛、昏迷，2小時(shí)死亡。尸檢見頭面部無明顯外傷，小腦動(dòng)靜脈畸形破裂致小腦出血并破入第四腦室。其頭面部的一次掌擊顯然對正常人來說一般不會(huì)引起腦出血，但對這個(gè)原患小腦動(dòng)靜脈畸形的女孩來說卻構(gòu)成了個(gè)體性死因。當(dāng)然，如按在死亡發(fā)生中的作用分類，這一次掌擊也可稱為死亡的誘因。一般都知道程度不重的支氣管肺炎對未成熟或營養(yǎng)不良的新生兒及衰弱的老年人，都可能成為致死的疾病。
②偶然性死因：指由于某些偶然的外在條件，使一般不足以致命的損傷或疾病引起了死亡。這些損傷或疾病稱為偶然性死因。如環(huán)境溫度過高或過低，邊遠(yuǎn)、偏僻的地方得不到必要及時(shí)的救治，罕見的致病微生物感染等等，都可以成為偶然條件。

三、死因分析
死因的確定具有十分重要的意義。它對死亡方式的鑒定，在某種意義上講具有決定性的作用，而且直接影響著死因統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。在刑事或民事案件中，對死者死因的分析和鑒定，是法醫(yī)病理工作者義不容辭的責(zé)任。

(一)尸體剖驗(yàn)的重要性和局限性
長期以來，在醫(yī)學(xué)界外流傳著一種誤解，并且令人驚奇的是在醫(yī)學(xué)界內(nèi)部同樣流傳，且目前仍被不少人堅(jiān)持的觀點(diǎn)，即死因只能是一種組織結(jié)構(gòu)的破壞，即在尸檢時(shí)應(yīng)能被發(fā)現(xiàn)的某種病變(損傷或疾病)。而事實(shí)上，正如我們在前面死亡概念中所說的，死亡實(shí)質(zhì)上是生命重要器官不可復(fù)性嚴(yán)重機(jī)能障礙或中止的結(jié)果。因此死因(不論是根本死因或直接死因，主要死因或次要死因)在大多數(shù)情況下是機(jī)能性的。僅僅一部分死因(如果不是少數(shù)的話)能在尸體檢查中找到明確無誤的能作為死因診斷的形態(tài)學(xué)根據(jù)。這種觀點(diǎn)近年已被許多法醫(yī)病理學(xué)家所重視。堅(jiān)持死因只能是組織結(jié)構(gòu)破壞，或者說只能用形態(tài)學(xué)的改變來證實(shí)的觀點(diǎn)，必然在一些情況下會(huì)做出錯(cuò)誤的死因結(jié)論。因?yàn)楫?dāng)他們在尸體解剖時(shí)找到一個(gè)他認(rèn)為足以致死的形態(tài)學(xué)病變或損傷，而當(dāng)時(shí)又沒有相反的的證據(jù)提出來的話，就會(huì)得出這個(gè)病變或損傷就是死因的結(jié)論。眾所聞知的事實(shí)是，尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的病變或損傷，即使其程度嚴(yán)重到足以能致死，但其真正的死因可能并不是它。例如一個(gè)50歲的男子被人發(fā)現(xiàn)死在自家的床上，尸檢時(shí)除了發(fā)現(xiàn)有重度的冠心病病變，左前降支及右冠狀動(dòng)脈病變Ⅲ級(jí)，沒能找到其它明顯的形態(tài)學(xué)異常，僅為一般急性死亡的表現(xiàn)，如各臟器淤血、肺和腦水腫、內(nèi)臟漿膜和粘膜下散在少數(shù)出血點(diǎn)。其可能的死因除了冠心病以外，至少還必須考慮機(jī)械性窒息、中毒和電擊。因?yàn)榧s有一半的電擊死者，尤其是110伏電壓的電擊死者并不出現(xiàn)電流斑和電燒傷。只有將尸檢所見結(jié)合有關(guān)案情調(diào)查材料和現(xiàn)場勘查結(jié)果，以及毒物分析結(jié)果綜合分析，才能評(píng)定出上述幾種可能的死因中，究竟哪一個(gè)是真正的死因。
這樣說來是不是說尸體剖驗(yàn)對死因的確定無關(guān)緊要呢?答案顯然是絕對否定的。因?yàn)檎缟厦嫠f，即使做了尸體剖驗(yàn)，在許多情況下都還要結(jié)合有關(guān)案情和現(xiàn)場情況綜合分析，才能對死因做出正確的分析。如果沒有做尸體剖驗(yàn)，對于一個(gè)法醫(yī)病理工作者來說，在死因分析時(shí)就失去了根本的基礎(chǔ)。即使能通過明確的形態(tài)學(xué)變化來證實(shí)死因的案例，大部分僅通過尸表檢查也是不能確定的。大約有20％左右的頭部鈍器傷和更大比例的胸腹部鈍器傷，在受傷局部外表僅能檢出輕微的擦挫傷，或者完全看不出外傷的征象，而其內(nèi)部損傷可能是致命的。更不用說幾乎所有的疾病死亡和大部分中毒死、電擊和高低溫死，單純尸表檢查對死因分析是無能為力的。
我們強(qiáng)調(diào)尸體剖驗(yàn)在死因分析以及死亡方式等分析中的重要性，指的是全面系統(tǒng)的法醫(yī)病理學(xué)尸體檢查，包括病理組織學(xué)檢查及某些特殊的檢查。而且尸體剖驗(yàn)應(yīng)按要求全面系統(tǒng)的規(guī)范化進(jìn)行。那種僅在被懷疑有傷或有病的局部做局部解剖及僅憑肉眼觀察就對死因做結(jié)論的做法是不足取的，常常會(huì)因此而做出錯(cuò)誤的結(jié)論。病理組織學(xué)檢查在顯微鏡下觀察組織細(xì)胞水平上的變化，可以大大提高我們對病變的分辨率，因而也會(huì)提高我們對死因分析的水平。我們推薦所有法醫(yī)病理組織學(xué)檢查應(yīng)在專業(yè)的法醫(yī)病理實(shí)驗(yàn)室由專門的法醫(yī)病理工作者來做。因?yàn)閷I(yè)性質(zhì)及經(jīng)驗(yàn)的差異，普通醫(yī)院的病理科醫(yī)生及醫(yī)學(xué)院校的普通病理教師一般難以勝任這項(xiàng)工作。如果我們的法醫(yī)自己缺乏法醫(yī)病理學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，過份依賴他們的診斷，很容易導(dǎo)致誤診。

(二)死因分析方法
正確分析死因的過程像一個(gè)臨床醫(yī)生看病做診斷一樣，有一個(gè)分析思考的鏈。一個(gè)好的法醫(yī)應(yīng)在尸檢前盡可能多的了解有關(guān)死亡發(fā)生的一切信息，如死者的年齡、性別、職業(yè)、既往病史；死亡發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、死前的表現(xiàn)；死者的家庭及社會(huì)狀況，夫妻關(guān)系等，就像一個(gè)臨床醫(yī)生在體檢前采取病史一樣。從而在頭腦中形成有關(guān)死因和死亡方式的幾種可能或假設(shè)，使法醫(yī)尸檢能做到有的放矢、重點(diǎn)突出，換句話說，將尸檢的重點(diǎn)放在肯定或否定上述假設(shè)上。隨著尸檢的進(jìn)行，上述假設(shè)有的可能被否定，有的則可能進(jìn)一步被肯定，或者又出現(xiàn)新的假設(shè)。案情和現(xiàn)場情況被尸檢所見來檢驗(yàn)，尸檢所見又被案情和現(xiàn)場情況來評(píng)價(jià)，頭腦中一直有一個(gè)動(dòng)態(tài)的反饋鏈。尸檢結(jié)束時(shí)可能得出一種明確的死因和死亡方式的觀點(diǎn)，即被解剖結(jié)構(gòu)上的變化所證實(shí)。例如內(nèi)臟破裂致急性大失血、顱內(nèi)大的血腫或重度腦挫傷、急性心包填塞等不會(huì)使人懷疑的病變，但這只能是少數(shù)情況。大多數(shù)情況下，尸檢結(jié)束時(shí)并不能形成一個(gè)明確的死因結(jié)論，只是排除了某些可能，進(jìn)一步支持了某種或某幾種可能。最后的結(jié)論還需依賴進(jìn)一步檢查的結(jié)果，如病理組織學(xué)檢查、毒物分析、物證檢驗(yàn)，以及必要時(shí)其它的特殊檢查(血液生化、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、免疫功能檢測等)，就象臨床醫(yī)生所做的實(shí)驗(yàn)室檢查(血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X線拍照、CT掃描等)一樣。有時(shí)以前在頭腦中形成的假設(shè)全部被否定，此時(shí)需要進(jìn)一步案情調(diào)查和現(xiàn)場勘查，重新尸體檢查，在一個(gè)新的基礎(chǔ)上開展又一次由判斷—分析—結(jié)論的動(dòng)態(tài)思考過程。
正如前面已經(jīng)討論過的，大多數(shù)死亡的機(jī)制是重要生命器官的機(jī)能紊亂或中止，死因不能由形態(tài)學(xué)的變化來證實(shí)。尸檢所見不能為死因結(jié)論提供可靠的證據(jù)，但它能合理地排除其它可能的死因。
總之，死因的分析是一個(gè)由實(shí)踐到認(rèn)識(shí)的辯證思維過程。當(dāng)我們掌握的實(shí)踐材料越多、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)越豐富、作為分析思考基礎(chǔ)的理論知識(shí)越廣博，其最后的結(jié)論成功的機(jī)會(huì)就越大。現(xiàn)實(shí)中沒有一個(gè)死亡是完全雷同的，因此，具體問題具體分析的原則在死因分析中是完全適用的。