神經(jīng)癥二：強(qiáng)迫癥

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強(qiáng)迫癥(OCD)以強(qiáng)迫癥狀為主要臨床相。其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存。二者尖銳沖突使病人焦慮和痛苦，病人體驗(yàn)到觀(guān)念或沖動(dòng)系來(lái)源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，但無(wú)法控制。病人意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無(wú)法擺脫。女性發(fā)病率略高，通常都在25歲前發(fā)病。病程遷延者可以?xún)x式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能?chē)?yán)重受損。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

1.遺傳

家系調(diào)查表明，強(qiáng)迫癥病人的一級(jí)親屬中焦慮障礙發(fā)病危險(xiǎn)率明顯高于對(duì)照組，但患強(qiáng)迫癥的危險(xiǎn)率并不高于對(duì)照組。把病人一級(jí)親屬中有強(qiáng)迫癥狀但未達(dá)到強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的人包括在內(nèi)，則病人組父母的強(qiáng)迫癥狀危險(xiǎn)率(15.6%)明顯高于對(duì)照組父母(2.9%)。家系研究發(fā)現(xiàn)OCD親屬中焦慮障礙、強(qiáng)迫型人格障礙、Tourette綜合征等明顯高于正常對(duì)照組。單卵雙生子中的同病率高于雙卵雙生子。這均提示強(qiáng)迫行為的某些素質(zhì)可能遺傳。

2.生化

下列證據(jù)提示5-HT能系統(tǒng)可能與強(qiáng)迫癥發(fā)病有關(guān)：

(1)氯丙咪嗪與SSRI等具有5-HT再攝取阻滯作用的藥物，對(duì)強(qiáng)迫癥有效。而缺乏5-羥色胺再攝取阻滯作用的其他TCA(如阿米替林、丙咪嗪等)療效不佳。

(2)強(qiáng)迫癥狀減輕常伴有血小板5-HT含量和5-HT的代謝產(chǎn)物高于正常對(duì)照組。氯丙咪嗪治療能降低腦脊液5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)濃度。但是，5-HT能低下并不能完全解釋強(qiáng)迫癥的發(fā)生機(jī)制，因?yàn)槿杂?0%左右的強(qiáng)迫癥病人用SSRI無(wú)效，即使是加用擬5-HT能藥物（例如鋰鹽、丁螺環(huán)酮、芬氟拉明或色氨酸）有時(shí)也難以獲效。已知擬DA藥苯丙胺和可卡因能引起強(qiáng)迫癥狀，而DA阻滯藥氟哌啶醇能加強(qiáng)SSRI的抗強(qiáng)迫效應(yīng)，故推測(cè)強(qiáng)迫癥病人與DA能亢進(jìn)相關(guān)聯(lián)。但是，單用DA受體阻滯劑對(duì)強(qiáng)迫癥的核心癥狀無(wú)效，提示在強(qiáng)迫癥的發(fā)生機(jī)制中，5-HT能低下比DA能升高更重要。

(3)治療前血小板5-HT和CSF中5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)基礎(chǔ)水平較高的病人用氯丙咪嗪療效較好。

(4)強(qiáng)迫癥病人應(yīng)用選擇性5-HT激動(dòng)劑甲基氯苯吡嗪，可使強(qiáng)迫癥狀暫時(shí)加劇。

(5)另有研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥病人有25%～40%地塞米松抑制試驗(yàn)(DST)陽(yáng)性，有的病人多導(dǎo)睡眠圖顯示眼快動(dòng)睡眠潛伏期縮短，有的靜注可樂(lè)定后生長(zhǎng)激素反應(yīng)遲鈍，這些生物學(xué)標(biāo)記提示強(qiáng)迫癥可能與抑郁癥連鎖。不過(guò)5-HT與OCD的因果關(guān)系尚未最后證實(shí)，有些學(xué)者指出，藥物阻斷5-HT再攝取是糾正了其他神經(jīng)生化系統(tǒng)的異常，而后者才是真正引起OCD的原因。

(6)內(nèi)分泌改變。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)OCD病人的血清催乳素增高，且女性明顯。OCD病人可有血皮質(zhì)醇改變，但多數(shù)地塞米松抑制試驗(yàn)無(wú)脫抑制現(xiàn)象存在。

3.解剖

下列證據(jù)提示強(qiáng)迫癥可能與基底節(jié)功能失調(diào)有關(guān)：基底節(jié)損害的疾病可伴發(fā)強(qiáng)迫癥狀，例如穢語(yǔ)多動(dòng)癥與基底節(jié)功能障礙密切相關(guān)，其中15%～18%的病人有強(qiáng)迫癥狀；腦外傷，風(fēng)濕性舞蹈病等損及基底節(jié)的疾病可有強(qiáng)迫癥狀；腦CT檢查可見(jiàn)到有些強(qiáng)迫癥病人雙側(cè)尾狀核體積縮小；切斷額葉與紋狀體的聯(lián)系纖維，治療強(qiáng)迫癥有效；基底節(jié)5-HT含量較高，應(yīng)用SSRI治療強(qiáng)迫癥有效，也間接說(shuō)明強(qiáng)迫癥與基底節(jié)功能異?？赡苡嘘P(guān)。

4.生理

巴甫洛夫?qū)W派認(rèn)為，強(qiáng)迫癥是在強(qiáng)烈情感體驗(yàn)下，大腦皮層興奮或抑制過(guò)程過(guò)度緊張或相互沖突，形成孤立病理惰性興奮灶，因條件聯(lián)系的形成，使強(qiáng)迫癥狀固定并持續(xù)存在。而強(qiáng)迫性對(duì)立思維與超反常相有關(guān)。

5.心理

(1)弗洛依德學(xué)派的心理動(dòng)力學(xué)理論，假定強(qiáng)迫性人格特性與強(qiáng)迫癥明顯的強(qiáng)迫動(dòng)作或思維的癥狀之間存在一個(gè)連續(xù)譜，把強(qiáng)迫癥視為強(qiáng)迫性格的進(jìn)一步病理性發(fā)展，由于防御機(jī)制不能妥善處理強(qiáng)迫性格形成的焦慮，于是產(chǎn)生強(qiáng)迫癥狀。強(qiáng)迫癥狀形成的心理機(jī)制包括：固著、退化、孤立、反映形成等。

行為主義學(xué)派則以?xún)呻A段學(xué)習(xí)理論解釋強(qiáng)迫癥狀發(fā)生和持續(xù)的機(jī)制。在第一階段，通過(guò)經(jīng)典的條件反射，由某種特殊情景引起焦慮。為了減輕焦慮，病人產(chǎn)生回避反應(yīng)，表現(xiàn)為強(qiáng)迫性?xún)x式動(dòng)作。如果借助于儀式動(dòng)作或回避反應(yīng)可使焦慮減輕，則在第二階段通過(guò)操作性條件反射，使這類(lèi)強(qiáng)迫行為得以重復(fù)出現(xiàn)。中性刺激(如語(yǔ)言、文字、表象和思想)與初始刺激伴隨出現(xiàn)，則可進(jìn)一步形成較高一級(jí)條件反射，使焦慮泛化。不過(guò)，OCD的流行病學(xué)研究表明，OCD病人不必有強(qiáng)迫癥人格特征，而具有強(qiáng)迫人格特點(diǎn)的人更易于產(chǎn)生抑郁和偏執(zhí)，多于發(fā)展成OCD。OCD和強(qiáng)迫人格的基本區(qū)別是OCD的癥狀是自我不協(xié)調(diào)性的，而后者是自我協(xié)調(diào)性的。

(2)行為治療學(xué)派的學(xué)習(xí)理論，認(rèn)為OCD產(chǎn)生分兩個(gè)階段：病人將焦慮與某一特定的心理事件聯(lián)系起來(lái)；病人作出一些儀式行為來(lái)緩解焦慮。如果這個(gè)動(dòng)作進(jìn)行起來(lái)，又加強(qiáng)了儀式動(dòng)作的重復(fù)，由此循環(huán)強(qiáng)迫動(dòng)作便產(chǎn)生了。某些思維或想象也可能與緩解焦慮有關(guān)，卻最后導(dǎo)致了認(rèn)知上的強(qiáng)迫觀(guān)念。

二、臨床表現(xiàn)

強(qiáng)迫癥的基本癥狀是強(qiáng)迫思想、強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫情緒和強(qiáng)迫意向，以及強(qiáng)迫動(dòng)作或行為，可以一種為主，或幾種并存。

1.以強(qiáng)迫思想或強(qiáng)迫思維為主的臨床相

常見(jiàn)有強(qiáng)迫懷疑、強(qiáng)迫聯(lián)想、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫回憶等。

(1)強(qiáng)迫懷疑是指病人對(duì)自己言行的正確性反復(fù)產(chǎn)生懷疑，明知毫無(wú)必要，但難以擺脫。如寄信時(shí)懷疑是否已經(jīng)簽名，丟進(jìn)信筒后又懷疑是否寫(xiě)錯(cuò)住址等。

(2)強(qiáng)迫聯(lián)想是指見(jiàn)到一句話(huà)或一個(gè)詞，或腦海中出現(xiàn)一個(gè)觀(guān)念，便不由自主聯(lián)想起另一個(gè)觀(guān)念或詞句。如聯(lián)想的觀(guān)念或詞句與原來(lái)意義相反，則稱(chēng)強(qiáng)迫性對(duì)立觀(guān)念。

(3)強(qiáng)迫性窮思竭慮是指對(duì)日常生活中的一些事情或自然現(xiàn)象，反復(fù)思索，刨根問(wèn)底，明知缺乏現(xiàn)實(shí)意義毫無(wú)必要，但不能控制。如反復(fù)思考樹(shù)葉為什么是綠色的，1+1為什么等于2等。

(4)強(qiáng)迫回憶是指病人對(duì)經(jīng)歷過(guò)的事件，不由自主地在腦海中反復(fù)呈現(xiàn)，無(wú)法擺脫，感到苦惱。如果這種回憶達(dá)到表象程度，稱(chēng)為強(qiáng)迫表象。

2.強(qiáng)迫情緒

對(duì)某些事物不必要地?fù)?dān)心或厭惡，明知沒(méi)有必要，但無(wú)法擺脫。

3.強(qiáng)迫意向

反復(fù)體驗(yàn)到想要作某種違背自己意愿的動(dòng)作或行為的強(qiáng)烈內(nèi)心沖動(dòng)。知道沒(méi)有必要，努力控制自己不做，但難以擺脫這種沖動(dòng)，也稱(chēng)為強(qiáng)迫性害怕喪失自控能力。

4.強(qiáng)迫動(dòng)作和行為

常是強(qiáng)迫思想導(dǎo)致的不由自主的順應(yīng)性行為，企圖由此減輕強(qiáng)迫思想引起的焦慮。臨床常見(jiàn)：反復(fù)洗滌，強(qiáng)迫檢查，強(qiáng)迫詢(xún)問(wèn)，強(qiáng)迫性?xún)x式動(dòng)作。如儀式動(dòng)作或行為導(dǎo)致行動(dòng)緩慢，稱(chēng)為強(qiáng)迫性遲緩。例如反復(fù)看書(shū)的第一行，不能繼續(xù)往下閱讀。

5.自知力

病人對(duì)強(qiáng)迫癥狀有一定的自知力，知道這類(lèi)思維或行為是不合理的或不必要的，試圖控制又未能成功。

6.癥狀特點(diǎn)

強(qiáng)迫癥狀應(yīng)具備的特點(diǎn)為：必須被看做是病人自己的思維或沖動(dòng)；必須至少有一種思想或動(dòng)作仍在被病人徒勞地加以抵制；實(shí)施動(dòng)作的想法本身令人不快；強(qiáng)迫的思想或沖動(dòng)必須令人不快地一再出現(xiàn)。見(jiàn)于分裂癥、Tourette綜合征、器質(zhì)性精神障礙的強(qiáng)迫癥狀應(yīng)視為這些障礙的一部分。以強(qiáng)迫思維或窮思竭慮為主的病人可表現(xiàn)為觀(guān)念、心理表象或行為的沖動(dòng)。內(nèi)容雖有變異，但總是令病人痛苦。強(qiáng)迫性窮思竭慮與抑郁的關(guān)系尤為密切，只有在沒(méi)有抑郁癥時(shí)出現(xiàn)或繼續(xù)存在窮思竭慮，才可診斷強(qiáng)迫癥。大多數(shù)強(qiáng)迫動(dòng)作涉及清洗（特別是洗手），反復(fù)檢查以防范潛在的危險(xiǎn)情境、保持有序和整潔。常有害怕的心情，如害怕自己遇到危險(xiǎn)或害怕由自己引起危險(xiǎn)。

7.性格特征

較多具有強(qiáng)迫性格特征，表現(xiàn)墨守成規(guī)、優(yōu)柔寡斷、過(guò)分仔細(xì)、刻求完美、力求準(zhǔn)確。但亦有16%～36%的病人沒(méi)有強(qiáng)迫性格。

8.病程與預(yù)后

強(qiáng)迫癥多在青少年或成年早期無(wú)明顯原因緩慢起病，病程遷延，癥狀可因某些應(yīng)激因素而加重。癥狀隨時(shí)間而波動(dòng)，如果缺乏適當(dāng)治療，很少自發(fā)緩解。常有中度到重度的社會(huì)功能損害，生活質(zhì)量降低，病人很少能建立和保持正常人際關(guān)系，而且苦于學(xué)習(xí)和職業(yè)功能受到干擾。約15%病人表現(xiàn)為職業(yè)和社會(huì)功能逐漸惡化。一般而言，一年后約2／3的病人癥狀緩解，病程超過(guò)一年者，病情往往波動(dòng)不已。對(duì)癥狀極重而住院治療者隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，在13～20年后有3／4病人無(wú)變化。預(yù)后不佳的主要影響因素是：癥狀嚴(yán)重；病前人格有嚴(yán)重缺損；存在持續(xù)的心理社會(huì)應(yīng)激。

三、治療原則

1.基本原則

以藥物結(jié)合心理治療效果較好。

(1)藥物治療以具有5-HT再攝取阻滯作用的氯丙咪嗪和SSRI等療效較好。焦慮明顯者可并用BZ類(lèi)如氯硝安定。

(2)心理治療以支持性心理治療、行為療法較常用。

(3)少數(shù)病人可作精神外科手術(shù)，指征為：癥狀嚴(yán)重、藥物與心理治療失敗、自愿。

2.強(qiáng)迫癥的治療

(1)心理治療：

①認(rèn)知—行為治療是對(duì)OCD治療最有效的心理治療方法。行為治療主要運(yùn)用兩種方法，即暴露和反應(yīng)預(yù)防。暴露是逐步的，與系統(tǒng)性脫敏相似，或者是更快捷的滿(mǎn)灌法，逐漸延長(zhǎng)病人在引起焦慮環(huán)境中停留時(shí)間（如骯臟），直到病人不再對(duì)其敏感。暴露療法用于緩解病人在害怕環(huán)境中的焦慮反應(yīng)，而反應(yīng)預(yù)防主要是讓病人面對(duì)恐怖環(huán)境不作出強(qiáng)迫性反應(yīng)。例如對(duì)于強(qiáng)迫懷疑的病人，教其學(xué)會(huì)停止反復(fù)思考出門(mén)是否鎖門(mén)等問(wèn)題。

②森田療法：對(duì)強(qiáng)迫癥治療有效，特別在靜臥期結(jié)束時(shí)病人癥狀改善幅度較大。病人對(duì)治療精神領(lǐng)悟越深刻，遠(yuǎn)期療效越好。

(2)藥物治療

①氯丙咪嗪治療量平均每日150～250mg（片劑），必要時(shí)可予靜脈滴注，劑量為口服用量一半左右，比較有效和價(jià)格便宜，但其抗膽堿能和抗腎上腺素能副作用限制了臨床應(yīng)用。另外，氯丙咪嗪過(guò)量有毒性作用，不宜用于有自殺危險(xiǎn)的病人。故SSRI成了治療OCD的主導(dǎo)藥物。必要時(shí)可加用擬5-HT藥物（例如鋰鹽、丁螺環(huán)酮、芬氟拉明或色氨酸），或者抗精神病藥氟哌啶醇或利培酮，以提高療效。

②強(qiáng)迫癥需要較長(zhǎng)的治療時(shí)間，一般需應(yīng)用治療劑量治療10～12周。

③嚴(yán)重病例或難治病例，約40%病人對(duì)SSRI治療反應(yīng)欠佳可考慮其他治療方法，如靜注氯丙咪嗪或轉(zhuǎn)神經(jīng)外科治療。

④同時(shí)有抽動(dòng)癥狀的OCD病人，可用SSRI并氟哌啶醇或利培酮治療。

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今天真是個(gè)好日子，吾想的人都回來(lái)了，新年快樂(lè)鬼妹。(我在看)

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沒(méi)讀點(diǎn)知識(shí)都不敢說(shuō)自己是強(qiáng)迫癥

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醫(yī)學(xué)名詞看不懂，漲知識(shí)了

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鬼姐流弊?。ㄆ坪韲?/td>

謝謝分享！

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我可能有強(qiáng)迫癥，收藏了

咱好像有選擇性強(qiáng)迫癥

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嗷，長(zhǎng)知識(shí)了